黑斑印于唇上,肿瘤落在腹腔
当临床上遇到口唇周围黑斑的患者，许多临床医生都能反射性地想起这些黑斑可能是胃肠道病变的皮肤标志。今天我们不妨来看看LukHM等发表于HongKongMedJ杂志的一例以口周和手指色素沉着为特征的病例[1]。患者女，26岁，从儿童时期开始出现口周和手指色素沉着（见图1）。但患者无胃肠道疾病或恶性肿瘤的家族史。图1.口周和手指色素沉着（图源：LukHM等）12岁时患者曾因小肠息肉引起肠套叠而接受外科手术治疗。后续患者在胃肠门诊进行定期随访。消化道内镜检查发现多发性胃息肉和结肠错构瘤（见图2）。图2.消化道内镜检查：多发性胃息肉和结肠错构瘤（图源：LukHM等）最终诊断为黑斑-息肉综合征，亦称为Peutz-Jeghers综合征，它是由STK11基因突变引起的一种遗传性息肉病综合征，估计患病率为1/30万～1/2.5万（或1/20万～1/5万）[1-2]。Peutz-Jeghers综合征的遗传方式为常染色体显性遗传，但超过半数为无家族史的新发突变案例[1]。病例学习（1）临床表现Peutz-Jeghers综合征患者的典型临床表现为皮肤粘膜色素沉着斑和胃肠道错构瘤性息肉。在婴儿期，绝大多数患者开始出现口唇周围、肛周和/或手指皮肤粘膜色素沉着。患者在5岁前通常都能观察这些色素沉着，也可见于颊粘膜、眼周、鼻孔、足底，呈深蓝色、棕色或黑色斑点。色素沉着在青春期后可能慢慢消退，但颊粘膜的色素沉着一般持续至成年期[2]。10岁之前，患者可逐渐出现胃肠道出血、缺铁性贫血、肠套叠引起的腹痛、肠梗阻、溃疡或缺血等胃肠道息肉相关的症状。这些癌变风险较低的胃肠道息肉可发生于胃肠道的任何部位，最常见于空肠，亦可见于消化系统以外的其他部位。Peutz-Jeghers综合征的平均诊断年龄为23岁，患者的首发表现常是胃肠道息肉引起的肠套叠及肠梗阻并发症。高达69%的患者出现小肠肠套叠，首次发作年龄常见于6～18岁之间[2]。并发症的高发生率可能源于临床医生对Peutz-Jeghers综合征的认识不足，未能及时发现这类患者并定期随访。（2）诊断标准除了STK11基因检测可用于明确诊断，黑斑-息肉综合征的临床诊断需满足以下标准中任何一条[3]：①两个或以上经组织病理学证实的Peutz-Jeghers性息肉；②任意数量的Peutz-Jeghers性息肉，且近亲家族史阳性；③特征性皮肤粘膜色素沉着，且近亲家族史阳性；④任意数量的Peutz-Jeghers性息肉，伴特征性皮肤粘膜色素沉着。（3）患癌风险升高Peutz-Jeghers综合征患者的皮肤粘膜色素沉着本身并无恶性风险，但该综合征的患者发生恶性肿瘤的相对风险是普通人群的9～18倍[4]。这些恶性肿瘤主要见于消化道和乳腺。其他恶性肿瘤类型包括子宫体癌、宫颈癌、肺癌、卵巢和睾丸癌。年龄超过50岁的患者发生癌症的风险更高。TavusbayC等曾对～年间两个家庭中诊断为Peutz-Jeghers综合征的5例患者（3例男性和2例女性，初诊年龄2～38岁）进行分析。5例患者均有特征性的皮肤粘膜色素沉着和消化道多发息肉。最终随访发现4例发生胃肠道恶性肿瘤，包括3例结直肠癌、1例小肠癌。此外，其中1例患结肠癌的女性患者亦发生双侧乳腺癌。3例患者在确诊为结直肠癌后1个月至1年内死亡[5]。（4）治疗选择Peutz-Jeghers综合征的治疗包括对消化道息肉进行切除和根据相应指南或共识进行密切监测随访。此外，出于美容目的，强脉冲光技术和激光可用于治疗皮肤粘膜色素沉着。对于直径超过1cm的息肉，均应行内镜下息肉切除术。小肠中的大息肉也可通过气囊小肠镜或手术切除。mTOR和COX2抑制剂是可能调节和减缓Peutz-Jeghers性息肉进展的具有潜力的药物，但目前这些针对Peutz-Jeghers综合征的药物治疗或预防用药仍处于临床试验阶段[1]。综上所述，Peutz-Jeghers综合征是一种以胃肠道息肉、皮肤粘膜色素沉着以及消化或生殖系统恶性肿瘤风险增加为主要特征的遗传性综合征。皮肤粘膜色素沉着是识别Peutz-Jeghers综合征患者的重要皮肤窗口。Peutz-Jeghers综合征的管理除了针对患者进行息肉切除和密切监测随访以外，还应对其高危家庭成员进行临床或遗传学评估。
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编辑｜费肥肥
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