图谱口腔中的线索你是否错过了诊断
WillardJ.Peng,DDSMS;ClaudiaCameliaCotca,DDS,MPH
图片看着不爽，非医学生慎重打开
对口腔硬组织和软组织的系统评估，可以为临床医生提供关于患者健康的大量信息。虽然口腔检查的主要目的是区分健康和疾病，但全面的口腔检查--结合全面的医疗和牙科病史--也可以为患者的整体健康和福祉提供有价值的见解。
在下列情况下，您能否找出导致口腔异常的原因？
患者在左前上颌骨中出现暴露的坏死骨。什么是最可能的诊断？
1，牙槽骨炎（干槽）
2，药物相关的颌骨坏死
3，骨髓炎
4，骨肉瘤
答案：2。药物相关的颌骨坏死（MRONJ）。
显示的是右侧肌腱脊区域的第1阶段MRONJ的情况。MRONJ病例的检查包括探索和排除骨髓炎和原发性和转移性骨肿瘤的诊断。在最近拔牙的情况下，还应考虑牙槽骨炎。MRONJ可见于服用一系列药物的患者，包括用于癌症治疗和骨质疏松症的抗再吸收和抗血管生成药物。最着名的致病药物是双膦酸盐，特别是那些静脉注射的药物。这些药物可抑制破骨细胞功能并干扰骨重建。患者通常出现暴露的骨骼，口臭和疼痛。还可以看到病理性骨折和感染。牙齿创伤，如拔牙和牙槽手术是MRONJ发展的常见危险因素，尽管这种情况可能是自发发生的。MRONJ的治疗包括使用局部和全身抗菌药或抗真菌药。在患有晚期MRONJ的患者中，可以通过外科手术去除死骨。牙科治疗最好限于侵入性较小的手术。
上图为AAOMS指南对不同严重程度MRONJ的分期。
骨扫描，CT和X光确认同时，MRONJ的诊断需同时满足以下三个条件：
①目前或既往使用过抗骨吸收药物或抗血管生成药物；
②持续8周以上的颌面部死骨暴露，或可深达骨面的口内/口外瘘管；
③颌骨既往未曾接受放射治疗，或明显的颌骨转移性疾病。
治疗颌骨坏死通常是困难的，一个保守的治疗方法是很少成功的。对颌骨坏死的管理，主要目标是预防感染和减少症状。
在第一阶段，在没有炎症的迹象时，抗菌漱口水（洗必泰）是用来减少骨的感染风险。在症状和体征的感染存在的第二和第三阶段，全身应用抗生素和止痛药。
除保守治疗及手术治疗外，近年来还出现了高压氧疗、激光治疗、臭氧治疗等新型治疗方式。高压氧疗被认为是一种有效的辅助治疗手段，可以促进伤口愈合，减轻炎性水肿，活化干细胞，调节骨转化等。近期研究发现，高压氧疗可以产生活性氧和活性氮，是影响伤口愈合的重要因素。
有文献报道称低强度激光治疗可以有效地缓解疼痛、水肿、溢脓、瘘管等临床表现，推测止痛的机理可能是促进内啡肽生成，也可能与活化巨噬细胞抗炎作用、减轻局部水肿有关。
患者出现持续数天或更长时间的疼痛，和无法舒适进食。该患者最近的病史包括癌症治疗，牙列受损和其他口腔病变。
在放松的舌头上的这种病变约7-8mm，如何诊断？
1，口疮性溃疡
2，疱疹病变
3，放射和化疗引起的口腔溃疡病变
4，鳞状细胞癌
答案：3。辐射或化疗引起口腔溃疡病变
当有癌症病史的病人在舌侧边界出现溃疡时，舌鳞癌是一个重要的诊断。首先，应消除创伤原因，并对患者进行复查。然而，在这种特殊情况下，有已知的癌症治疗史(化疗和/或放疗)，这是化疗或放疗诱导的口腔粘膜炎的一个众所周知的原因。
这些变化的口腔表现可能从糜烂或红斑，到使进食非常困难的大而痛的溃疡，从而导致营养不良，进一步恶化患者的病情。这些溃疡还可能伴有口干、疱疹性和念珠菌感染，这对免疫抑制患者可能是致命的。目前的靶向治疗策略包括冷冻治疗、激光治疗、抗炎、抗菌治疗，以及生长因子palifermin等，以增强口腔粘膜病变的愈合。
图示溃疡性口腔粘膜炎，位于颊粘膜。
一名30岁的女性主诉“奇怪的牙齿”（如图所示），从她记事起她的牙齿就是这样。她没有任何疼痛或不适。经检查，她的牙龈健康状况正常，几乎没有炎症。打击测试和纸浆测试表明她的牙齿很坚固。
是什么原因引起了这些牙齿的出现？
1，磨损
2，多发龋病变
3，先天性梅毒
4，创伤
答案：3。先天性梅毒
年至年，美国报告了原发性和继发性梅毒（19％）和先天性梅毒（6％）增加的发病率。
1.半月形切牙亦称哈钦森牙(Hutchinsonteeth)：Hutchinson发现先天性梅毒患者有3项特征：①间质性角膜炎；②中耳炎或耳聋；③半月形切牙。这种切牙的切缘比牙颈部狭窄，切缘中央有半月形缺陷，切牙之间有较大空隙。
2.桑葚状磨牙(mulberrymolars)Fournier发现先天性梅毒患者第一恒磨牙的牙尖皱缩，表面粗糙，釉质呈多个不规则的小结节和坑窝凹陷，散在于近咬合面处，故有桑葚状之称；牙尖向中央凑拢，牙横径最大处是在牙颈部。
3.蕾状磨牙(Pflugerteeth，Moonteeth)Pfluger等认为第一磨牙虽不似桑葚状，但牙尖向中央凑拢，致使面收缩，有如花蕾，因而得名。Moon则称此类牙为圆物顶式牙，这也是先天性梅毒牙特征之一。
12岁患者，患有疼痛的的牙龈出现红斑（显示），同时伴有肥厚的不规则的矫形钉，请注意到口腔卫生差。舌头和嘴唇上有多处溃疡。患者体温为39.6°C，颈淋巴结肿大。
该患者有哪些疾病病理？
1，手足口病
2，疱疹性咽峡炎
3，口疮性口炎
4，疱疹性牙龈炎
答案：4。疱疹性牙龈炎
疱疹性牙龈炎的典型体征是小囊泡，容易破裂并形成浅的点状溃疡（如图所示）。随着这些病变的发展，它们将形成浅溃疡的中心区域，中间有黄色纤维蛋白。伴有发烧，不适和淋巴结肿大。与患有疱疹性咽峡炎或手足口病的患者不同，患有疱疹性牙龈炎的患者可能在嘴唇，颊粘膜，舌头和硬腭上出现病变。在复发性单纯疱疹感染中，角化粘膜通常受到影响。具有良好免疫系统的健康个体患有复发性疱疹性牙龈炎是不常见的。相反，局部创伤可能易于重新激活并在受影响的粘膜中发展局部溃疡作物。病变通常在1周内消退。
一名14岁的患者出现严重的喉咙痛，发烧和疲劳。临床检查显示扁桃体炎伴有表面渗出物（如图所示），以及软腭上的许多瘀点。
这个病人有哪种病毒？
1，单纯疱疹病毒1
2，柯萨奇病毒
3，Epstein-Barr病毒
4Varicella带状疱疹病毒
答案：3。Epstein-Barr病毒
大多数人群患有Epstein-Barr病毒的无症状亚临床感染，患者长期疲劳，不适和喉咙痛。在检查时，感染Epstein-Barr病毒的患者通常具有显着的淋巴结病，以及咽炎，腭瘀点（显示）和舌扁桃体肿大，并且不太常见但更具体地，悬雍垂的水肿。有时，扁桃体上会出现表面渗出物。罕见的并发症包括增生的周缘乳头，可能损害气道。可以存在硬腭或软腭的瘀点。应对扁桃体严重增大的患者进行气道监测。许多这些体征/症状持续4-6周。
（EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）是疱疹病毒科嗜淋巴细胞病毒属的成员，基因组为DNA。EB病毒具有在体内外专一性地感染人类及某些灵长类B细胞的生物学特性。人是EB病毒感染的宿主，主要通过唾液传播。无症状感染多发生在幼儿，3～5岁幼儿90%以上曾感染EB病毒，90%以上的成人都有病毒抗体。）
一名5岁男孩嘴唇周围出现多个水泡（显示），发烧，喉咙轻微。
这个病人有哪种病毒？
1，单纯疱疹病毒1
2，柯萨奇病毒
3，EB病毒
4，水痘带状疱疹病毒
答案：2。柯萨奇病毒
柯萨奇病毒A16是手足口病的最常见原因。最常见的口腔部位是舌，腭，颊粘膜和唇粘膜。症状/体征包括喉咙痛，吞咽困难和低烧。病变始于红斑，发育成后来溃疡的小囊泡。尽管口腔囊泡通常不出现在口咽区域并且通常局限于口腔的前部区域，但软腭和口咽上可出现溃疡病变（在不同的患者中显示）。
另一方面，在疱疹性咽峡炎中，囊泡和溃疡局限于口咽部位。
手足口病的口腔病变大小可以在2-7毫米之间，尽管它们可以大到1厘米。这种疾病是自限性的，持续1-2周;不需要治疗。
一名48岁男子出现在医生办公室，因为身体上出现了肿块。他还认为他的嘴巴有瘀伤。他最近接受了性传播疾病的检测，但结果尚未确定。在检查时，硬腭上存在深紫色斑块而没有溃疡。
这名患者患有哪种疾病？
1，化脓性肉芽肿
2，血肿
3，卡波西肉瘤
4，非霍奇金淋巴瘤
答案：3。卡波西肉瘤
卡波西肉瘤病变（显示）通常位于硬腭和软腭;偶尔，它们可能发生在上颌牙龈上。它们呈红色至蓝紫色，结节状或黄斑病变，双侧发现。
虽然这些病变见于免疫功能低下患者的系统性特征，但在20世纪90年代早期，当获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）流行病达到顶峰时，患有人类免疫缺陷病毒（HIV）的患者发生卡波西肉瘤的机率为1/2。，根据目前可用的艾滋病毒治疗方法，美国每年仅有6名艾滋病毒感染者会患上卡波西肉瘤。
然而，卡波西肉瘤仍然与艾滋病密切相关，在某些情况下，它可能是该疾病的第一个临床症状。与HIV相关的卡波西肉瘤的治疗是抗逆转录病毒疗法（ART）。
在一次例行体检中，一名53岁男子对他牙龈无痛变色感到好奇。他说他一生都在场。在附着的牙龈，颊粘膜和口周区域也可以看到几种皮肤色素沉着。
色素沉着的原因是什么？
1，血肿
2，Peutz-Jeghers综合征
3，汞合金纹身Amalgamtattoo
4，牙龈色素沉着
答案：2。Peutz-Jeghers综合症
Peutz-Jeghers综合征（如图所示）的口腔病变通常发生在儿童早期，常被误认为是雀斑。口内色素病变主要影响颊粘膜和舌头。此外，色素沉着斑可以穿过唇的唇红边缘（在不同的患者中显示）并延伸到口周区域。应监测Peutz-Jeghers综合征患者的肠道肿瘤，息肉和肠套叠，因为它们患肠癌的可能性是普通人群的15倍。
一名65岁的男子口中感到酸痛，他的内颊上有一个疼痛的部位（如图所示），一直在慢慢扩大。检查时，颊粘膜上有一个红斑。
这名患者患有哪种疾病？
1，寻常型天疱疮
2，糜烂性扁平苔藓
3，类天疱疮
4，多形性红斑
答案：1。寻常型天疱疮
50-70％的寻常型天疱疮患者存在口腔病变。在口腔粘膜（图示）上出现表面粗糙，具有溃疡的侵蚀，口腔和唇粘膜，软腭和牙龈是常见部位。在刷牙期间暴露于慢性磨损和持续摩擦活动的区域，可引起更多症状性糜烂性病变。大多数患者在皮肤病变之前会出现口腔粘膜病变。在寻常型天疱疮中形成的水疱，与免疫球蛋白G（IgG）与角质形成细胞粘附分子桥粒芯糖蛋白1和3的结合有关，导致细胞与细胞粘附的丧失。有时，粘膜病变可能是寻常型天疱疮的唯一临床表现。死亡率为5-10％。
一名44岁的女性担心她的下颊内侧有白色条纹（如图所示）。她不确定它什么时候出现。它不会伤害或引起任何不适。在检查时，条纹不会被擦掉，并且当粘膜被拉伸时它不会消失。
口腔粘膜上有白色条纹的原因是什么？
1，Leukoedema
2，扁平苔藓
3，白斑
4，念珠菌
答案：2。扁平苔藓
扁平苔藓是一种慢性免疫介导的炎性疾病，其中抗原是自身肽。口腔扁平苔藓最常见的模式是网状形式，由交织的凸起的，薄的白色线条组成，称为WickhamsStriae（如上图所示）。这些病变的变化包括外观如丘疹或斑块（显示），并且在糜烂性扁平苔藓中，它们通常表现为疼痛性病变。口腔扁平苔藓通常是对称的，主要发生在颊粘膜，颊前庭，舌和牙龈上。
临床上相同的病变包括苔藓样药物喷发，其可能是单侧的。某些具有糜烂性扁平苔藓临床表现的病例可以抵抗治疗。在这种情况下，应考虑诊断为慢性溃疡性口炎。口腔扁平苔藓的恶性转化可见于大约1％的病例，特别是那些具有糜烂类型的病例。
最近因癫痫发作住院治疗的25岁男子表示他的牙齿（显示）正在“萎缩”。他承认，他没有能力去看牙医进行定期检查，但他以前从未经历过这样的事情。在检查时，注意到具有牙结石沉积的广泛性牙龈增生。
你是如何对待这名患者的？
1，请向牙医咨询清洁和检查。
2，请向主治医生咨询改变患者用药的可能性
3，请向风湿病学家咨询可能的自身免疫性疾病。
4，订购活组织检查，并将患者转诊给肿瘤科医生
答案：2。请向主治医生咨询改变药物的可能性。
在药物诱导的牙龈增生中，正常牙龈胶原降解的破坏导致牙龈增大。牙龈增大通常始于齿间区域，并持续直至在不同的患者中显示冠状物。根据患者的医学上受损状态，可以表现出疼痛的红斑边缘。药物诱导的牙龈增生的主要罪魁祸首是抗惊厥药（如卡马西平，苯巴比妥，苯妥英），钙通道阻滞剂（如尼卡地平，硝苯地平，维拉帕米）和移植方案中的免疫抑制剂，如环孢菌素，口服避孕药和红霉素。患者的言语和咀嚼可能会受到影响。一般而言，改变用药方案可以解决牙龈增生问题，但是，如果在减少药物治疗后进行放大治疗，保持适当的口腔卫生，或者在短期治疗后，通常需要进行激光或常规手术刀龈切除术/牙龈成形术手术治疗。抗生素增加朽烂和牙周病进展的风险仍然是一个问题，然而，常规口腔卫生和牙菌斑控制可改善预后，可能需要额外的治疗来解决患者体系受损的影响。
一名27岁的女性抱怨牙齿敏感。经检查，她的几颗牙齿表现出严重的前方和邻间损失（如图所示）。
蛀牙的原因是什么？
1，贪食症
2，胃食管反流病（GERD）
3，磨牙
4，甲基苯丙胺的使用
答案：4。使用甲基苯丙胺
甲基苯丙胺的使用会导致龋齿（显示），最初影响牙齿的面部光滑和邻间区域（箭头），最终导致整个牙冠的破坏。蛀牙的严重程度很可能导致心理和生理变化的结果。刺激中枢神经系统可导致极度口腔干燥，导致患者食用大量含糖和酸性饮料。与非使用者相比，甲基苯丙胺使用者的牙周病和牙齿脱落率更高。在患有贪食症或GERD的患者中，牙齿损伤主要来自腭侧而不是面部表面。如果患者接受治疗，建议使用局部氟化物并鼓励饮用水而不是含糖的碳酸饮料。
几周前，一名47岁的男子注意到嘴里有一块白色斑点（如图所示）。他能够擦掉白斑，但它又回来了。患者口中也有灼烧感，并且还有令人不快的味道。
造成这种白斑的原因是什么？
1，HIV感染
2，使用全身性类固醇
3，慢性口腔干燥症
4，以上全部
答案：4。以上所有内容
当正常宿主免疫或正常宿主菌群受到干扰时，白色念珠菌会导致假膜性念珠菌病（鹅口疮）。一层浅白色的凝乳将出现在各种口腔部位，包括舌头（如图所示）;用压舌板或一块纱布可以很容易地去除白色涂层/贴剂，下面的粘膜可能看起来正常或红斑。免疫系统受损或改变，如化疗或诸如Sj?gren综合征，HIV感染（见Kaposi肉瘤的早期幻灯片）或糖尿病等病症，可能诱导鹅口疮的形成。此外，使用广谱抗生素可以造成菌群失调，从而使白色念珠菌过度生长。
参考文献：
VillaA.Oralexamination.MedscapeDrugsDiseases.UpdatedMay2,.Availableat:
