中国占比高达31,患病年龄越来越年轻化
结直肠癌偏爱中国人！
在所有消化系统肿瘤中，结直肠癌可以说是最能防，最好治的肿瘤。
但中国结直肠癌患者在全球的占比，居然高达31%，这相当于中国以全球17%的人口占据着全球31%的结直肠癌患者，这个数据是可怕的！
往前倒推30年，全球结直肠癌患病人数最高的国家，并不是中国，而是美国。
然而短短30年间，中国结直肠癌患者飞速增加，现存患者已经是美国的2.6倍了。
年~年全球结直肠癌患病人数分布
图片来源：丁香医生
如果只看年结直肠癌患者排名前5的国家，可以更明显看出，30年间，其他高发国家的患者数量平稳增长，而中国可谓是“一飞冲天”。
结直肠癌发病人群越来越年轻化！
虽然结直肠癌高发年龄在65~74岁，但美国研究者发现，结直肠癌的平均患者年龄正在持续降低，越来越多的年轻人患上这种“老年病”。
从90年代开始，美国55岁以下的结直肠癌患者以每年2%的速度增加。从年到年，不到50岁的结直肠癌患者增加了50%以上，因此去世的年轻人也越来越多！
漫威电影黑豹男主角ChadwickBoseman因为结肠癌去世，年仅43岁。据报道，他在年就已确诊结肠癌，当时是3期，后面进展到4期，在勇敢和病魔抗争近4年后，还是不幸离开！
正因如此，美国癌症协会（AmericanCancerSociety,ACS）对于筛查结直肠癌的指南推荐年龄，已经从50岁提早到了45岁。
发病率、增长率如此之高，患病人群日益年轻化，形势愈发严峻的结直肠癌到底是一种怎样的疾病？
什么是结直肠癌？
结直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，可以发生在结肠或直肠的任何部位，但以直肠、乙状结肠最为多见，其余依次见发于盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。
结肠癌是指回盲部至乙状结肠直肠交界处的癌。以横结肠的脾曲为界，将结肠分为左、右半结肠。据统计，2/3的结肠癌发生于左半结肠，另外1/3则发生于右半结肠。
直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌。
结直肠癌的发病机制
结直肠癌发病相关因素主要包括：饮食因素、疾病因素、家族遗传因素及年龄等。
饮食因素：高脂肪、高蛋白、低膳食纤维素的摄入；维生素缺乏；肠道菌群失调；亚硝酸盐类化合物的摄入。
疾病因素：溃疡性结肠炎、大肠息肉和腺瘤等疾病均与CRC有关，目前认为腺瘤性息肉、绒毛状腺瘤、家族性多发息肉病等是CRC的癌前病变。
家族遗传因素：遗传相关的结直肠癌的发病率约占CRC的20%，主要包括Lnych综合症、家族性腺瘤息肉病、幼年性息肉病综合征、锯齿形息肉病综合征、色素沉着息肉综合征、李-弗美尼综合征和Cowden综合征、MUTYH相关性息肉病。
年龄因素：既往认为CRC的发病率随着年龄的增大而增高。
结直肠的临床表现
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：
排便习惯改变
大便性状改变（变细、血便、黏液便等）
腹痛或腹部不适
腹部肿块
肠梗阻相关症状
贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等
结直肠癌的病理分型
以病理组织学检查为依据，根据WHO分型系统，结直肠癌可分为：
普通类型腺癌
特殊类型腺癌：筛状粉刺型腺癌、髓样癌、微乳头状癌、黏液腺癌、锯齿状腺癌、印戒细胞癌。
少见类型癌：腺鳞癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌、未分化癌。
其他类型癌：其中黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌的恶性程度高。
结直肠的治疗与基因检测
目前肿瘤的主要治疗方法包括：手术治疗、放射治疗、化学药物、靶向药物、免疫治疗和联合治疗。年1月20日，美国总统奥巴马在国情咨文中宣布“精准医疗计划”，标志着精准医疗时代的到来，精准医疗就是指根据患者的基因检测结果给予相匹配的靶向/免疫治疗策略。
根据CSCO指南和NCCN指南：
IA、IB期结直肠癌患者给予手术治疗即可，无须术后辅助治疗。
IIA、IIB期结直肠癌患者以手术治疗为主，高危患者术后需要辅助治疗，推荐进行MSI-H/dMMR的检测，MSI-H/dMMR型患者预后较好，但不能从术后5-FU辅助治疗中获益。
IIIA-IIIC期结直肠癌患者主要是术前同步放化疗+手术+辅助化疗，指南里并未推荐进行基因检测。
Ⅳ期结直肠癌患者指南里推荐进行KRAS、NRAS、BRAF等基因的检测，并且根据具体的检测结果给予对应治疗。
指导靶向、免疫治疗用药
以KRAS、NRAS和BRAF的检测结果为例，如果这三个基因均是野生型，可以推荐使用两药或三药化疗（5FU/奥沙利铂、卡培他滨、伊立替康）±西妥昔单抗/帕尼单抗（左半结肠癌），患者PFS（无进展生存期）和OS（总生存期）均有受益，其他基因对应治疗方案详见下表。
指导化疗用药
伊立替康和氟尿嘧啶是结直肠癌常用的化疗药物，现有研究结果表明UGT1A1*28等位基因的存在可导致伊立替康活性代谢产物SN-38的显著增加，从而发生腹泻/中性粒细胞减少的几率显著增加，因此建议该基因纯合型患者每3周最大输注剂量降低至mg。接受氟尿嘧啶类药物治疗的患者，需要考虑DPYD的基因状态，并根据突变状态给予合适的药物剂量。
评估遗传风险
遗传性肿瘤是指由特定致病基因突变导致并具有家族聚集性的肿瘤类型，约占癌症的5~10%。遗传性肿瘤具有如下特征：发病年龄轻、成对器官的双侧肿瘤，如双侧乳腺癌，双侧肾癌、无外环境风险因素出现、多发原发性肿瘤、有家族史和罕见肿瘤。
与遗传性结直肠癌相关的综合征有很多，以林奇综合征（LS）为例，该综合征由EPCAM,MLH1,MSH2,MSH6和PMS2的胚系致病性突变相关，患CRC等多种恶性肿瘤的风险增加，有这些基因突变导致的结直肠癌占总患者群体的2~4%。针对于LS个体，结肠癌的风险管理措施：
从20~25岁开始进行结肠镜检查（如果是MSH6致病性突变，可以适当延迟结肠镜检查时间，比如从30岁开始，如果家族中有亲属罹患结肠癌需早于被确诊亲属发病年龄的10年开始结肠镜检查；PMS2的数据较少，暂时没有明确的结肠镜检查起始年龄推荐），如果最早的结肠癌患者早于25岁被确诊，建议早于确诊年龄的2~5年开始，每1~2年进行结肠镜检查（包含有结直肠癌家族史，性别为男性，携带MLH1/MSH2致病性突变，年龄大于40岁，有腺瘤史这些危险因素的个体更容易从每年的筛查中获益），有数据支持阿司匹林可以降低LS综合征患结肠癌的风险，但是合适的剂量和用药时间不明确。
总结
基于NGS的结直肠癌基因检测可以做到ALLINONE，一次检测提供多种提示信息：
1.指导结直肠癌患者靶向药物选择，如靶向药西妥昔单抗只适用于KRAS、NRAS和BRAF野生型患者。
2.指导结直肠癌患者免疫药物选择，如免疫治疗药物适合dMMR/MSI-H型患者。
3.指导结直肠癌患者化疗药物选择，如UGT1A1*28等位基因的存在使得伊立替康毒副作用增加，因此应降低药物使用剂量。
4.提示结直肠癌患者家族遗传风险，如携带MLH1基因胚系致病性突变个体，患结直肠癌风险增加，应加强筛查，早发现早治疗，争取最佳预后。
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