理一理临床上常用的通便药
目前慢性便秘治疗除生活方式干预外，最常用的是使用通便药治疗，依据药物特点可分7大类。
慢性便秘是全球范围内常见的胃肠功能紊乱表现之一，相对于西方国家，中国慢性便秘患病率约为6%。慢性便秘反复发生可直接降低患者的生活质量，而慢性便秘引起的疾病，如高血压以及排便用力情况下诱发的急性心脑血管疾病等非胃肠道并发症和胃炎、胃食管反流、痔疮等胃肠道并发症，也严重影响患者的健康。目前有研究显示，长期便秘者的总病死率高于无便秘者，其具体机制尚不明确，可能与同时存在其他严重疾病有关。此外，长期便秘者的抑郁发生率也高于非便秘者。
目前慢性便秘治疗除生活方式干预外，最常用的是使用通便药治疗，依据药物特点可分以下7大类。
1.容积性泻药代表药物：欧车前、麦麸、车前草、甲基纤维素以及聚卡波非钙。
机制：通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积，使粪便变得松软，从而易于排出。
适应症：轻度便秘患者
注意：用药过程中应注意补充适量水分，以防肠道机械性梗阻。粪便嵌塞、疑有肠梗阻的患者应慎用。该类泻药与华法林、地高辛、抗生素等同时服用时可能会影响后者的吸收。
2.渗透性泻药代表药物：乳果糖、聚乙二醇以及盐类泻药(如硫酸镁等)。
机制：口服后在肠道内形成高渗状态，保持甚至增加肠道水分，使粪便体积增加，同时刺激肠道蠕动，促进排便，适用于轻度和中度便秘患者。其中，乳果糖还是一种益生元，有助于促进肠道有益菌群的生长，特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者。
适应症：适用于轻度和中度便秘患者，乳果糖特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者。
注意：盐类泻药过量应用会导致电解质紊乱，硫酸镁可引起高镁血症等，因此建议老年人以及肾功能减退者慎用。
3.刺激性泻药代表药物：沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物(如大黄、番泻叶及麻仁丸、木香理气片、苁蓉润肠口服液、当归龙荟片、酚酞等。
机制：主要通过对肠肌间神经丛的作用，刺激结肠收缩和蠕动，缩短结肠转运时间，同时可刺激肠液分泌，增加水、电解质的交换，从而起到促进排便的作用。
适应症：重度便秘患者短期使用。
注意：这类泻药虽起效快、效果好，但长期应用会影响肠道水电解质平衡和维生素吸收，可引起不可逆的肠肌间神经丛损害，甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁。蒽醌类药物长期服用还可导致结肠黑变病。酚酞因在动物实验中发现可能有致癌作用，已被撤出市场。刺激性泻药作用强而迅速，但因有前述不良反应，故目前不主张老年患者长期服用，仅建议短期或间断性服用。
4.润滑性药物代表药物：甘油、液状石蜡、多库酯钠等，可以口服或制成灌肠剂
机制：具有软化大便和润滑肠壁的作用，使粪便易于排出
适应症：年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者。采用润滑性药物制成的灌肠剂，10～50润滑并刺激肠壁，软化粪便，特别适用于排便障碍型便秘(出口梗阻型便秘)以及粪便干结、粪便嵌塞的老年患者应用，安全有效。
注意：液状石蜡可干扰人体脂溶性维生素的吸收，对于吞咽困难的老年患者还有误吸导致吸入性肺炎的危险，应尽量避免口服。
5.促动力药代表药物：多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂莫沙必利和普芦卡必利。
机制：伊托必利可促进结肠运动；临床研究显示，伊托必利单用或与乳果糖口服溶液合用，对慢性便秘、甚至卒中后长期卧床的老年慢性便秘患者有一定疗效。5-HT4受体激动剂莫沙必利作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质，拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，促进排便，主要用于排便次数少、粪便干硬的慢传输型便秘患者。普芦卡必利是一种高选择性5-HT4受体激动剂，促进结肠蠕动，缩短结肠传输时间，而对胃排空和小肠传输无明显影响。
适应症：老年人慢传输型便秘最宜使用。
注意：促动力药物常见不良反应有腹泻、腹痛、恶心和头痛等。国外有研究认为，普芦卡必利与老年患者心血管不良事件无明显相关，安全性和耐受性良好，但缺乏在中国老年人群中的安全性研究资料。
6.促分泌药代表药物：鲁比前列酮、利那洛肽
机制：鲁比前列酮通过激活肠上皮细胞顶端的2型氯离子通道，促进氯离子分泌，进而促进肠道黏液分泌。利那洛肽是肠上皮细胞顶端鸟苷酸环化酶C受体激动剂，通过增加细胞内外的环磷酸鸟苷，进而增加肠道氯离子、碳酸氢盐及水分的分泌，加快肠道蠕动。
适应症：成人慢性特发性便秘，便秘型肠易激综合症(只用于18岁以上女性患者)
注意：鲁比前列酮-Amitiza用于治疗便秘型肠易激综合症时只能用于18岁以上的成人女性，儿童及成年男性禁用。对本品过敏和机械性肠梗阻病史者禁用。孕妇及哺乳期妇女慎用。利那洛肽禁用于6岁以下的患儿或已知或怀疑机械性胃肠道梗阻患者。
7.微生态制剂微生态制剂可改善肠道内微生态，促进肠蠕动，有助于缓解便秘症状，可作为老年人慢性便秘的辅助治疗。双歧杆菌三联活菌制剂与常规泻药联用可提高功能性便秘的疗效、降低复发率。
??药物治疗时应注意:1、以生活方式调整(足够的水分及纤维素摄入、合理运动、建立良好的排便习惯等)为基础。
2、梯度用药，依次为容积性泻药或渗透性泻药、促分泌药、刺激性泻药。在此基础上，可视病情需要联合用药：慢传输型患者可加用促动力药物，出口梗阻型便秘以及粪便干结、粪便嵌塞者加用或首用灌肠剂等。
3、对轻度和中度慢性便秘患者，尤其是合并有高血压、心肾功能不全及衰弱的老年患者，应慎用含镁、磷酸、钠、钾等的渗透性泻盐，宜选用温和、安全的乳果糖等泻药，一种药物疗效不佳时，可联合应用通便药。
4、注意识别粪便嵌塞所致的假性腹泻，常发生于粪便嵌塞的老年虚弱患者，粪块长久嵌塞在直肠壶腹部，导致直肠壶腹部扩张、直肠括约肌松弛，粪块上部稀便自粪块周围间断或持续下泻。
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便秘怎么用药？4个问题轻松搞定！
便秘是一类可能由多种病因引起的常见症状。功能性便秘的罗马Ⅲ标准认为，在≥25%的患者中出现至少下列两种症状：排便费力、块状便或者便硬、排便不尽感、肛门直肠梗阻或堵塞感、需手助排便、每周无辅助排便少于3次；慢性便秘是指病程至少六个月的便秘。据统计我国成人便秘的患病率为3～17%，慢性便秘患病率为4～6%。
由于对于特定患者，便秘的主导因素经常是不显著的，所以便秘的药物治疗仍旧是经验性的，在大多数病例中是以非特异性原理为基础。
选药原则对于缓泻剂应考虑药物的有效性、安全性、是否会产生药物依赖。使用刺激性缓泻药时，应以最低效应的剂量和最短的作用时间，以避免药物滥用。除了产生依赖外，习惯性使用缓泻药物可导致水和电解质的过度丢失，可导致继发性醛固酮增多症。
1.便意少、便次少：多见于慢传输型便秘，也见与排便障碍型便秘。
先用膨松剂或乳果糖、聚乙二醇（渗透性缓泻剂），增加便便含水量、软度、体积，刺激结肠蠕动，同时也能增强对直肠粘膜的刺激。
可按需要短时使用比沙可啶（刺激性缓泻剂）、灌肠药，以及每日使用促动力药物。
2.排便障碍：多见于排便障碍型便秘，也可见于慢传输型便秘。
可用容积剂或渗透剂，使得粪便变软，有时需要结合使用肛门制剂或者灌肠治疗。
如便便软化后仍旧难以排出，则提示为排便障碍型便秘。
3.粪便嵌塞：多见于数天不排便的患者
一般推荐使用开塞露或者清洁灌肠，联合短期使用刺激性缓泻剂，来解除粪便嵌塞。
特殊人群选药1.老年患者或者糖尿病患者：首选容积性或者渗透性缓泻剂，对重症患者可以短期使用刺激性缓泻剂
2.妊娠妇女或者儿童：如便秘高危孕妇需使用通便药，可预防性使用安全性好的缓泻剂，并避免用力排便导致的早产。可酌情使用容积性泻药、乳果糖或者聚乙二醇。孕产妇便秘的预防和治疗，首选渗透性缓泻剂，如此类药物无效，可选用容积性缓泻剂作为预防用药，润滑类作为治疗性用药。
3.疾病的终末期患者：刺激性+渗透性或者润滑性缓泻剂。
缓泻药物的总论1.缓泻药作用原理一般有三：
（1）通过亲水性或渗透性机制提高肠道内液体的保留；
（2）通过作用于小肠或者大肠内的液体和电解质的转运降低液体的吸收；
（3）通过抑制阶段性（非推进性）收缩或刺激推进性收缩改变肠道动力。
2.缓泻药的分类：
肠道活性药物：
（1）亲水性胶体；容积性缓泻药（糠、果胶、小麦麸等）
（2）渗透性缓泻剂（非吸收性盐类或糖或醇）
（3）粪便润滑剂（表面活性剂）或软化药（多库酯、矿物油）
非特异性刺激性缓泻药（作用于液体分泌和动力）：
（1）比沙可啶
（2）蒽醌类（番泻叶、决明子、芦荟等）
（3）蓖麻油
促动力药物：
（1）5-HT4受体拮抗剂
（2）多巴胺受体拮抗药
（3）胃动内酯（红霉素）
表1作用于肠道功能的缓泻药物的作用总结↑：增加；↓：降低；？：没有数据；/，对该参数没有效果
便秘治疗代表性缓泻药的分类和比较表2缓泻药常规临床剂量时作用和潜伏期渗透性泻药：高剂量时产生快速泻下作用，低剂量时产生缓泻作用
1.容积性缓泻药（膳食纤维及补充剂）
分类：一般分为可溶性纤维素类--如果胶、燕麦麸、车前草；非可溶纤维素类—植物纤维、木质素。常见药物品种有欧车前、小麦麸、聚卡波非钙、甲基纤维素等，后两者的耐受性好。
临床应用：起效慢，用于轻度慢性便秘者，，安全性好，作为首选药可用于轻度便秘孕产妇的备用预防性用药，也作为老年患者、儿童、糖尿病患者的推荐。
应用注意：
l服药后（尤其是纤维素的早期）可出现腹胀，但是随着时间推移或药物减量，不适症状可减轻。
l治疗期间应补充足够水份，治疗7~10天，后需要调整剂量，疗程一般数周
l大剂量服用可导致腹胀，疑似肠梗阻、结肠扩张、巨直肠的患者禁用。粪便嵌塞应在给予纤维补充剂前进行治疗。聚卡波非钙在肠道中释放钙离子，必须限制钙摄入并避免四环素类药物合用。无糠的容积性缓泻药含有阿斯巴甜，禁用于苯丙酮尿患者。
2.渗透性缓泻剂
在肠道内形成高渗状态，保留水分和软化便便，增加便便体积，刺激结肠蠕动，从而缓解便秘。
分类：盐类制剂、不可消化的糖和醇类
临床应用：轻、中度慢性便秘者在纤维素补充剂后不能改善，可选用。适合老年人、糖尿病患者。
用药以排软便而不是水样为目标调整剂量。
对老年结肠无力不佳，禁用于肠梗阻或大便嵌塞患者
起效慢，需数天，依赖性低、不良反应少。
盐类缓泻药：含有Mg2+或者磷酸离子的盐类缓泻药，常见氢氧化镁、硫酸镁、磷酸镁，镁离子还有刺激小肠运动和分泌。镁盐常规剂量40～mmol的Mg2+可在6小时内产生～ml的便便。
应用注意：
多数泻盐起效快，作用强烈，主要用于短期清肠、排除肠内毒素及服用某些驱肠虫药后的排虫。
l口服磷酸盐应避免用于下列情况：老年人，有已知肠病风险，肾功能不全的患者，应用ACEI、ARB及NSAIDs的患者。两次剂量应分开，第一个剂量用于检查前的晚上，第二个剂量用于肠道检查前3~5小时。足量的液体摄入（1~3L）对于此类结肠准备必不可少。
l月经期妇女，老年人，可引起电解质紊乱，心、肾功能不全，使用利尿剂者慎用。
不能消化的糖：包括山梨醇、甘露醇、乳果糖，其中后者的应用最广。乳果糖在结肠中分解为乳酸和乙酸，使得肠内pH值下降，促进生理性细菌生长，抑制蛋白分解，使得氨离子化，改善菌群氮代谢，可用于防止肝性脑病（足量乳果糖，通常20～30g，每日3～4次）。给药24～48小时后见效。
应用注意
l安全性好，可用于乳糖不耐受患者，孕妇、产妇和儿童；作为便秘高危孕产妇预防和治疗的首选，也可用于术后预防。对老年人便秘和特发性慢性便秘同样有效。
l腹部不适感一般仅出现在起始用药前几天。
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不能吸收的醇类：代表性如聚乙二醇（长链PEG）。其中含有电解质的PEG水溶液，具有强烈导泻作用，是目前是肠道准备最常用的药物。便秘治疗，一般指用不含电解质的PEG，适用于治疗难治性便秘（较小剂量，每日-ml）、粪块嵌塞；对于容积性缓泻剂疗效差，也可用小剂量PEG。
应用注意
l安全性好，可用于孕妇和儿童。孕产妇用乳果糖无效，可用此替换。
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