研究生苑贾孟辉主任医师辨治结肠黑变病
贾孟辉主任医师辨治“结肠黑变病”1例赏析
黑晓英，侯荔桉，丁婷婷，李宏伟，贾戌生
（宁夏医科大学中医学院）
黑晓英，女，25岁，宁夏固原人，宁夏医科大学中医学院级在读研究生。导师：贾孟辉
王某，男，63岁，汉族，银川市人。年12月18日初诊
主诉：右下腹憋胀、疼痛1年，加重伴胃脘不舒4月余。
现病史：患者1年前无明显诱因而发右下腹痛、憋胀，大便不调，医院，经行肠镜检查被诊为结肠黑变病，服用中医、西医药物后症状略有缓解。4月前因生气病情反复而加重，每于饭后即感右下腹憋胀，针刺样隐隐作痛，伴肠鸣、大便色发绿、便先干后稀，初期并未在意，自行饮食及生活调理无果后，遂又就诊医院，行腹部检查示：右下腹肠管积气，予以治疗（具体不详）后，效果欠佳。医院行胃镜检查，诊为萎缩性胃炎伴糜烂，经用西药治疗，效果不著。后相继往返于附院、中医院专科专家治疗，疼痛症状虽较前略有改善，但仍右下腹憋胀难忍，故今日慕名前来就医。刻下：患者右下腹憋胀，针刺般疼痛，肠鸣，大便先干后稀、色发绿，胃脘部不舒，嗳气，反酸，烧心，伴面色萎黄，纳差，口干口苦，神疲乏力，烦躁，眠可，小便黄，舌红苔中心黄腻，脉弦细。
诊断：腹痛；痞证
证型：气阴两亏，肠胃湿热
治法：益气养阴，清利湿热
方药：太子参12g麦冬10g枳壳12g杭芍15g柴胡12g
黄连9g干姜12g乌梅15g桂枝12g金银花12g
连翘10g熟军3g山药10g槟榔10g佛手12g
白芨12g炒鸡内金15g炙甘草10g焦三仙（各）10g
山栀子9g良姜10g青蒿10g桃仁9g海螵蛸15g
天麻10g
4剂，水煎服，日1剂，分两次温服。
讨论：
结肠黑变病(melanosiscoli，MC)是以结肠黏膜黑色素沉着为特征的非炎症性肠病，其本质是结肠黏膜固有层内巨噬细胞含有大量脂褐素，近年结肠黑变病在我国呈现明显的上升趋势。涉足结肠黑变病的研究不少，但病因和发病机制尚难确定，多数患者仅有腹胀、便秘和排便困难，个别患者可出现电解质紊乱。
中医历来重视体质在发病的关键作用，导师认为，结肠黑变病的发生与体质密切相关，《素问·上古天真论》云“女子七岁，肾气盛……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……丈夫八岁，肾气实……五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰……肾脏衰，形体皆极”，可见女子35岁、男子40岁之前身体都是一个不断完善、充盈的过程，若先天禀赋良好，亦无后天失养，身体仍能阴阳调和，体质亦趋平和。女子35岁后相继出现“阳明脉衰、三阳脉衰、任脉虚，太冲脉衰少”，男子40岁后相继出现“肾气衰、阳气衰竭、肝气衰、肾脏衰”，精气逐步衰少，脏腑功能亦逐步衰退，从体质上看，也开始逐渐出现偏颇体质。故本病多见于中老年人，老年患者人群中，以气虚、阴虚的虚性体质为主，湿热质、气郁质、痰湿质较少见。在中青年MC患者人群中，因年龄偏小，精气相对充足，病程较短，故除气虚质、阴虚质外，湿热质、气郁质、痰湿质亦为较常见的体质类型。
患者年迈体衰，常年多病体弱，日久不愈，耗气伤阴，当以太子参、麦冬益气养阴，青蒿、乌梅清阴伤所致虚热；久病不愈必防肝郁气滞之症，故用柴胡、枳壳、槟榔、佛手等疏肝理气、行气止痛；白芨、炒鸡内金、炙甘草、海螵蛸、焦三仙、干姜、良姜治胃部不适之嗳气，反酸，烧心等症状；胃肠湿热积滞日久，黄连、金银花、连翘、熟军、山栀子等清利肠道湿热；桃仁活血化瘀止针刺样痛。全方共奏益气养阴，清利湿热之效。
知识链接
现代医学对结肠黑变病的研究进展
结肠黑变病(melanosiscoli，MC)是指结肠固有膜内巨噬细胞含有褐素样物质的一种黏膜色素沉着性病变，是非炎症性、良性、可逆性的病变，结肠镜下可见黏膜呈不同程度的色素沉着，棕褐色或黑色豹纹状局限性或弥漫性分布，血管纹理模糊，重者可消失，肠腔暗淡。如病变局限则多见于远端结肠，严重时可累及全结肠，末端回肠一般不受累。随着肠镜的广泛应用，本病的检出率日见增多。主要症状有便秘、腹泻、腹痛、腹胀等，其病因、发病机制、色素来源均尚不清楚，多认为与长期便秘或服用泻药有关，因其常伴发结肠息肉及肿瘤，故逐渐受到重视。
1病因与发病机制
MC的原因及发病机制不明，主要有以下几种学说。
1.1泻剂自年提出MC与主动或被动口服蒽醌类泻剂有关以来，便秘后口服蒽醌类泻剂是目前公认的引起MC的主要因素。
1.2慢性便秘高峰玉等报道未服用过泻药的长期便秘患者也出现了MC，因此认为便秘本身就是引起MC的重要因素。
1.3凋亡机制年Byers等最早提出细胞凋亡在MC中起重要作用，结肠上皮细胞凋亡后细胞碎片被固有层中的巨噬细胞吞噬形成脂褐质样物质。
1.4金属元素及矿物质近年来认为MC可能与微量金属元素或矿物质如铁、镁、硅酸盐、钙、钯、锌矿石、铅、镉、镍、库珀和锰等摄入有关。
2诊断标准
MC缺乏特异性临床表现，主要主诉有便秘、腹痛、腹胀、排便不适或仅在肠镜检查时才发现。诊断主要依据内镜下表现和病理组织检查。
2.1MC内镜下诊断肠黏膜表面不同范围内出现程度不等的弥漫性黑色、棕色或暗灰色、褐色色素沉着性改变，整个肠黏膜呈虎皮花斑样、蛇皮样或网格颗粒样改变，并观察病变主要分布肠段。MC分度:Ⅰ度呈浅黑褐色，类似豹皮，可见不对称的乳白色斑点，黏膜血管纹理隐约可见。病变多累及直肠或盲肠，或在结肠的某一段肠黏膜上，受累结肠黏膜与无色素沉着的肠黏膜分界线多不清楚；Ⅱ度呈暗黑褐色，间有线条状的乳白色黏膜，多见于左半结肠或某一段结肠黏膜上，黏膜血管多不易看到，病变肠段与正常肠段分界较清楚；Ⅲ度呈深褐色，在深褐色黏膜间，有细小乳白色线条状或斑点状黏膜，血管纹理看不见，多见于全结肠型。
2.2MC病理组织诊断病理组织检查可见黏膜固有层间质内有不同程度的吞噬棕褐色色素的巨噬细胞沉积，上皮细胞层正常
3鉴别诊断
MC与棕色肠道综合征表现相似，后者脂褐素沉积于肠道平滑肌细胞核周围，使结肠外观完全呈棕褐色，但结肠黏膜则无色素沉着。也有报道MC误诊为缺血性结肠炎的案例。少数结肠癌患者也可能有结肠黏膜色素沉着，如果无便秘及长期服用蒽醌类泻剂病史，而有结肠黏膜色素沉着时，应警惕结肠癌的可能。临床上结肠癌造成的闭拌性肠梗阻多见，因此，有较多瘢痕形成的MC容易被误诊为结肠癌。
4MC与结肠相关性疾病
4.1MC与结肠腺瘤的关系关于MC与结肠腺瘤间相关性的文献报道较多，且有报道认为结肠腺瘤发生率随着MC病情加重而增加。
4.2MC与结肠癌的关系多数学者认为结直肠癌与MC无关，Nascimbeni等通过隐窝畸变点(ACF)作为流行病学调查的辅助工具，不支持MC与结肠癌的因果关系。
5治疗与预后
有长期便秘史的患者及经常服用泻药的患者应积极检查肠镜，除可发现MC外，还应同时注意伴发息肉及肿瘤的可能性，争取早期发现，早期内镜下微创治疗或手术治疗，对于已确诊MC，应倡导积极的生活方式，培养良好的排便习惯，饮食均衡，多饮水，适当运动，便秘患者也可行直肠肛门测压及生物反馈治疗，尤其对于有直肠、肛门盆底肌功能紊乱的患者有效，避免滥用含蒽醌类泻药，定期复查肠镜，降低结肠肿瘤的发生。随着便秘症状的改善和泻药的停用，大量脂褐素经溶酶体消化、分解，MC的色素沉着可减轻甚至消失。对于未服用泻药的MC患者，其发病原因及治疗有待今后进一步探讨。
中医对结肠黑变病的病因病机认识
《灵枢·五变》有载“肉不坚，腠理疏，则善病风”“五脏皆柔弱者，善病消瘅”“小骨弱肉者，善病寒热”“粗理而肉不坚者，善病痹”，《医理辑要·锦囊觉后篇》云“要知易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素弱”，说明由于自身体质不同，决定了不同个体对某些疾病易患性及发病趋势，体质与疾病的发生有重要联系。中医尚无MC确切病名，其主要临床表现有排便困难、腹胀、腹痛、黏液便、肛门坠胀、排便不爽等，据临床表现可归便秘、痞满、腹痛等范畴，并以“便秘”居多。气虚大肠传送无力，阴虚津亏肠道失润，气机郁滞，大肠传导失职，可见大便秘结不通，湿性黏滞，痰湿、湿热内蕴，可致大便黏滞不爽。可见，气虚、阴虚、湿热、气郁、痰湿体质者，可通过以上病机发病。
MC与中医体质密切相关，临床常见的偏颇体质为气虚质、阴虚质、湿热质、气郁质、痰湿质。老年MC患者中，以气虚质、阴虚质为主。因体质情况易于评测，了解体质情况可帮助医生评估患者病情，作为遣方用药的参考。患者了解自身体质，可从饮食、生活习惯等多方面进行调节，逐步改善偏颇体质，达到“未病先防，既病防变，瘥后防复”之目的。
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