影像挑战青年女性,间歇性跛行和逐渐加重的
一中国青年女性，因间歇性跛行和逐渐加重的头痛入院。患者10年前开始出现间歇性跛行。当时的头颅MRI提示多发脑实质病灶，累及脑桥，双侧杏仁核和左侧颞极（图A）。患者拒绝进一步检查直到1年前出现轻度头痛。MRI可见左侧颞极病灶局部轻微增大。1月前，患者头痛加重，难以忍受。增强MRI可见左侧颞叶病灶明显进展，累及颞极和大脑侧裂旁区域，三脑室出现新发肿块伴梗阻性脑积水。脑桥和右侧杏仁核病灶基本同前（图B）。脊髓MRI正常。无其他部位肿瘤病史。家族史无殊。患者意识清，但记忆力和注意力下降。瞳孔反射正常。全身可见多发先天性色素痣，腿部2处，直径大于5cm，背部和面部3处，直径大于3cm。未见局灶性运动障碍和感觉缺失。反射正常。余查体无殊。
（图：A-B：10年前的T1WI可见脑桥、双侧杏仁核和左侧颞极多发脑实质病灶；C-D：增强T1可见左侧颞叶病灶明显进展，累及颞极和大脑侧裂旁区域，三脑室出现新发肿块伴梗阻性脑积水）
诊治经过
遗传学检测提示N-ras-2基因突变。考虑神经皮肤黑变病（Neurocutaneousmelanosis，NM）。确诊后患者行脑室-腹腔分流术改善脑积水。尽管NM目前尚无有效治疗方案，仍予同步放化疗（替莫唑胺，4周，每天mg/m2）控制肿瘤。4月后，脊髓MRI可见多发硬脊膜下髓外肿块，患者出现持续性骨痛，需吗啡方能缓解。其拒绝进一步治疗。后续随访仍在计划中。
最终诊断
神经皮肤黑变病
讨论
本例患者多发颅内脑实质病灶的部位，10年的病程，以及多发先天性色素痣，提示神经皮肤黑变病（Neurocutaneousmelanosis，NM）的诊断。NM是一种罕见的先天性疾病，其特征为巨大的或多发的先天性皮肤色素痣伴颅内软脑膜黑色素细胞增生症。本病的诊断较为困难。由Fox提出，并经Kadonaga和Frieden修改的诊断标准如下：巨大的或多发的（≥3）先天性色素痣伴弥漫脑膜黑色素沉着，无恶变倾向，而神经系统以外的器官无原发恶性黑色素瘤。
本例患者行立体定向左侧颞叶和三脑室病灶活检术。HE染色和免疫组化染色提示其黑色素细胞来源。尽管病灶对强烈表达黑色素细胞肿瘤标记物，包括Vimentin，S，HMB45和MelanA，但考虑到患者无其他部位黑色素瘤证据，且病程长达10年，可排除转移性黑色素细胞肿瘤。此外，患者病灶部位邻近脑膜，为常见受累部位，且N-ras-2基因突变亦支持NM。因此，本例患者符合上述NM诊断标准。
本例患者有趣之处在于其10年病程，是目前已知生存期最长的NM患者。从中可以看到颅内NM的演变过程，不同于先前描述的从脑膜黑色素细胞瘤过渡为原发脑实质黑色素细胞瘤。左侧颞叶病灶的进展及三脑室病灶的出现提示肿瘤具有异质性且有恶变潜能。后者导致脑积水，病理提示高度恶性，Ki-67指数大于60%。
相关链接
知识延伸：中枢神经系统黑色素细胞病变
[参考文献]
ShiL,ZhangJG,ZhangK.MultipleIntracranialParenchymalLesionsEvolvingOveraDecade.JAMANeurol.Oct1;74(10):-.
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