转移性结肠癌的治疗策略一同时性转移性
罹患肠癌，实属不幸。更加不幸的是，经过医生评估，确认已经转移了。这个话题比较沉重，但还是要建议进行积极救治，否则今后出现肠梗阻，肠穿孔，肠道出血等合并症，到时连救治的机会都没有了！另外，目前化疗、靶向治疗、免疫治疗对部分患者而言，疗效还是不错的。
转移性结肠癌的治疗策略分两部分讲解。
（一）同时性转移性结肠癌的治疗
（二）术后复发转移性结肠癌的治疗
本文讲解“同时性转移性结肠癌的治疗”，也分为二部分：
（一）初始可切除同时性转移性结肠癌的治疗
（二）初始不可切除同时性转移性结肠癌的治疗
初始可切除转移性结肠癌的治疗：（见图）
这里对上述3图稍作解释：
a）可切除的转移性结肠癌，外科手术切除是潜在根治的治疗方法。技术要求：足够的残留肝脏体积，切缘达到R0切除。局限性肺转移预后相对较好，但综合治疗的研究数据相对有限，建议在多学科讨论下参照肝转移患者的治疗原则。
b）如肝转移灶数目大于5个请参见“初始不可切除结肠癌部分”。
c）复发风险评分(CRS)的5个参数：
（1）原发肿瘤淋巴结阳性；
（2）同时性转移或异时性转移距离原发灶手术时间12个月；
（3）肝转移肿瘤数目1个；
（4）术前CEA水平ng/ml；
（5）转移肿瘤最大直径5cm。
每个项目为1分。0-2分为CRS评分低，3~5分为CRS评分高。CRS评分越高，术后复发风险越大，围手术期化疗越有获益。近年来有研究显示在CRS评分基础上加人相关分子标志物检测可进一步预测复发风险。
d）新辅助化疗可减小术前肿瘤的体积及降低体内微小转移的发生，可提高手术R0切除率。为了限制药物性肝损害发生，新辅助化疗的疗程一般限于2-3个月。新辅助化疗方案首选推荐奥沙利铂为基础的方案(FOLFOX/CAPEOX)，但根据个体情况也可选择伊立替康为基础的方案(FOLFIRI)。
e）对于同时性转移性结肠癌的原发灶和转移灶手术切除顺序，包括同期或分期手术，主要取决于患者身体状况和对手术耐受性和安全性的综合评估。而分期手术又分原发灶优先还是转移灶优先，取决于影响患者生存和生活质量的主要因素，如转移灶是主要影响因素可先行转移灶切除术，再行原发灶切除术。
f）局部治疗手段包括射频消融(RFA)、微波消融、立体定向放疗(SBRT)等。
初始不可切除转移性结肠癌的治疗：（见图）
对于所有拟接受全身系统治疗的初始不可切除转移性结肠癌患者可根据转移灶是否有潜在R0切除可能分为:（1）潜在可切除组（2）姑息治疗组。该类患者尤其应在MDT团队指导下进行全程管理和治疗。
这里对上述4图稍作解释：
a）对于潜在可切除的患者：应选用5-FU/LV(或卡培他滨)联合奥沙利铂或伊立替康的方案加分子靶向治疗，或高选择性患者可谨慎使用强力的FOLFOXIRI±贝伐珠单抗方案1”。
——转化成功获得原发灶和转移灶R0切除的患者，一般建议术后继续辅助化疗完成围术期总共半年的治疗。
——如术前联合了靶向药物有效，术后是否继续应用靶向药物目前尚存在争议。
——对于MSI-H/dMMR潜在可切除患者：KEYNOTE-等研究数据表明，该类患者接受传统化疗+靶向药物治疗效果欠佳(ORR有限)，为了追求肿瘤最大程度的退缩，转化治疗可考虑给予免疫检查点抑制剂(PD-1抑制剂)。
b）转化治疗应密切评估转移灶可切除性，建议每6-8周行一次影像学评估，如转移灶转变成可切除时，即予以手术治疗。
c）维持治疗：潜在可切除组如果接受转化治疗超过半年后原发灶和转移灶仍无法R0切除者，姑息治疗组一线治疗4~6个月后疾病有效或稳定者，可考虑进人维持治疗（如采用毒性较低的5-FU/LV或卡培他滨单药±贝伐珠单抗）或暂停全身系统治疗，以降低持续高强度联合化疗的毒性反应。西妥昔单抗用于维持治疗的研究较少。
d）近年有较多回顾性研究数据表明原发瘤位于右侧(回盲部到脾曲)的转移性结肠癌患者的预后明显差于左侧者(自脾曲至直肠)。
——对于RAS基因野生型的患者，抗EGFR单抗(西妥昔单抗)的疗效与肿瘤部位存在明显的相关性，暂未观察到抗VEGF单抗(贝伐珠单抗)的疗效与部位存在明显关联。
——比较化疗联合贝伐珠单抗或西妥昔单抗的头对头随机对照研究的回顾性亚组分析数据显示：在左侧结直肠癌，西妥昔单抗在客观有效率和总生存上均优于贝伐珠单抗；而在右侧结肠癌，西妥昔单抗虽然在客观有效率上可能存在一定优势，但在总生存上不如贝伐珠单抗。
——若姑息一线治疗采用化疗联合西妥昔单抗，则不推荐二线继续行西妥昔单抗治疗。
——若一线治疗采用化疗联合贝伐珠单抗，二线可考虑更换化疗方案继续联合贝伐珠单抗治疗。
f）RASBRAF均为野生型患者可考虑行西妥昔单抗治疗。
CSCO指南中还有“姑息治疗组二线方案”和“姑息治疗组三线方案”，相当复杂，本文不罗列，有兴趣的可以自行查阅（CSCO结直肠癌诊疗指南P66-P73）。
（1）本文参考CSCO结直肠癌诊疗指南。如有书写纰漏，欢迎批评指正！本文为科普文，如侵权，联系删文！
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