白内障术后眼内炎的预防和治疗国内外共识解
编者按
眼内炎是白内障手术后最严重的并发症之一，了解白内障术后眼内炎规范化的预防和治疗方法非常必要。在“睛睛乐道”可乐必妥?大讲堂上，医院李朝辉教授和医院严宏教授细致解读了白内障术后眼内炎的预防和治疗相关的国内外指南和共识，为中国广大眼科医师规范化防治白内障术后眼内炎提供了有力依据。
李朝辉教授：白内障术后眼内炎的预防——ESCRS指南解读欧洲白内障与屈光外科医师学会（ESCRS）制订了白内障手术眼内炎预防流程（图1），左氧氟沙星滴眼液被明确推荐，其具有良好的脂溶性和水溶性，容易透过角膜。在氟喹诺酮类抗生素的角膜穿透性对比中，60分钟时左氧氟沙星在房水中的药物浓度最高。不同时间前房内药物浓度曲线也可见，左氧氟沙星在前房内持续的时间最长、药物浓度最高（图2）。白内障术前结膜囊内预防性使用抗生素滴眼液，左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥）的结膜囊细菌清除率高达%，不仅能%杀灭革兰氏阴性球菌，同时对革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性杆菌/球菌都有高效的杀灭作用。左氧氟沙星的细菌耐药性低，而且对角膜上皮细胞和角膜实质细胞的毒性也很小。
图1.白内障手术眼内炎预防流程
图2.喹诺酮类药物滴眼后不同时间前房内药物浓度曲线
李朝辉教授总结道，白内障术后容易发生眼内感染，预防非常重要。有效预防眼内炎需要选用角膜穿透力强的抗生素。在ESCRS指南中，左氧氟沙星是被广泛认可和提及的药物。左氧氟沙星广谱抗菌、穿透力强，角膜毒性低，术前预防性使用可以有效降低结膜囊细菌，是预防白内障术后眼内炎发生的首选用药之一。
严宏教授：解读白内障术后急性细菌性眼内炎的治疗我国白内障专家在年~年分别发表了三篇白内障手术眼内感染相关专家共识，为白内障手术不同时期的处理提供了非常好的指导建议。围手术期的预防措施如图所示（图3）。术前预防性应用抗生素非常重要，是降低术后眼内炎发生率的重要措施之一，有证据表明术前应用抗生素和眼表菌落减少有关，建议在手术前1~3天开始使用抗生素滴眼液。喹诺酮类药物具有良好的广谱抗菌活力和最小的毒性。
图3.围手术期预防措施
细菌性眼内炎分为急性（图4）和慢性。发生眼内炎时应采取的措施包括：①视力检查；②裂隙灯、B超检查；③细菌培养、药敏试验；④确诊后分阶段处理。眼内炎急性发作的分级、治疗策略和具体治疗方法如图所示（图5-12）。
图4.急性眼内炎临床表现
图5.眼内炎急性发作的分级
图6.眼内炎治疗策略
图7.眼内炎治疗方法
图8.玻璃体注射方法
图9.玻璃体手术注意事项
图10.结膜下注射方法
图11.抗生素滴眼液使用方法
图12.静脉滴注+口服抗生素使用方法
严宏教授总结道，对于眼内炎应该防治结合、重视预防，在白内障手术中应高度警惕眼内炎的发生，争取早期发现。要根据细菌培养和药敏试验结果及时调整治疗方案。治疗方法包括灌洗、玻璃体腔注射，适时进行玻璃体切除手术，辅助治疗在眼内炎的防治中也是非常重要的。
答疑
Q附加灌注液内是否应该添加抗生素？
李朝辉教授：现阶段尚无前瞻性研究证实术中灌注液内添加万古霉素和庆大霉素可有效降低术后眼内炎的发生。目前国家明令该阶段不加抗生素，还对某些灌注液中添加抗生素的问题进行调查。
Q白内障手术后早期如何区分眼内炎和其他疾病？
李朝辉教授：眼内炎中感染性眼内炎占70%，30%为非感染性。感染性眼内炎早期需要与人工晶状体植入后的毒性综合征相鉴别，后者眼红、眼痛症状较轻，且以角膜混浊表现为主，而感染性眼内炎以眼部红肿热痛、视力下降表现较为突出。迟发性眼内炎往往与色素膜炎症反应的鉴别较困难，最终鉴别需要微生物学检查，但是临床一些特征性表现还是能够区分感染性和非感染性眼内炎的。
Q糖尿病患者白内障围手术期需注意哪些问题？
李朝辉教授：目前我国糖尿病患者数量超过1亿，且老年人所占比例较大，因此并发白内障且需要手术治疗的患者基数也较大。有研究表明糖尿病患者血糖控制欠佳可增加白内障手术感染风险，增加术中出血几率，增加术后非感染性炎症反应的几率及程度，因此眼科医师需要注意术前患者血糖控制要相对平稳，并且对于该类患者不能仅监测临时的血糖，还一定要
李朝辉教授：目前人工晶状体大多以折叠型人工晶状体为主，且预装晶状体也逐渐增多，减少了术中医师接触晶状体的机会，简便了操作步骤，这对于降低眼内感染非常有益处，使手术变得相对安全。有些类型的晶状体具有一定黏附性，在污染的环境下对微生物的黏附性也较高，因此在该类晶状体植入过程中需要注意无菌操作，尽量在手术环境中不要让晶状体黏附细菌，其中保持结膜囊清洁是非常重要的。
Q请您分享一下您在白内障围手术期抗生素应用方案？李朝辉教授：由于术前不能对每个患者进行结膜囊微生物培养，所以术前应用广谱抗生素滴眼液为主，作为术前感染预防；此外，术前抗生素药物应用时间要足，不能急于进行手术，以免增加感染风险。
Q患者视力降低到什么程度应进行玻璃体手术？
严宏教授：白内障术后眼内炎的玻璃体手术指征不是以视力作为唯一评定标准，既往不少学者认为视力下降到手动或0.1以下考虑行玻璃体手术，但是实际上不能以视力作为选择玻璃体手术的指标，而是以病情进展的速度作为依据。对于眼内炎患者，尽管应用全身及局部药物治疗和玻璃体腔注射，患者眼内炎情况仍进展非常快，此时即使视力仍然还可以，也应果断选择玻璃体手术治疗。
Q玻璃体腔注射和玻璃体手术的应用时机？
严宏教授：玻璃体腔注射治疗对于眼内炎的控制是非常有效的：一方面其可以作为玻璃体手术前的药物治疗方案；另一方面可以作为玻璃体手术前的预治疗方案。玻璃体腔注射是治疗眼内炎非常重要的方案，但是有时有些患者必须行玻璃体手术，该类患者病情来势迅速，然而手术准备需要时间又较长，因此可先进行操作方便的玻璃体腔内注射控制病情发展，同时作为玻璃体手术前预治疗。
Q眼内炎得到有效控制的指标都有哪些？
严宏教授：眼内炎通过药物治疗、玻璃体腔内注射或玻璃体手术治疗后可以得到有效控制，此时患者眼部炎症表现明显改善，眼部红肿痛等炎症特征性体征都会有所缓解，例如结膜充血、疼痛的症状、房水闪辉、玻璃体腔内混浊情况或注入硅油后玻璃体腔内是否有新增的混浊。有些患者视力会有改善，但是有的较重的患者即使做了玻璃体手术、眼内注入硅油，视力也可能与术前差异不大，因此不能将视力作为眼内炎好转的指标。
Q白内障患者围手术期哪些情况下需要全身应用抗生素？
严宏教授：依据我国抗生素应用原则，白内障手术围手术期不能全身应用抗生素，但是以下4类患者可以适当考虑应用：独眼患者、高危糖尿病患者、超高龄患者及外伤患者。然而，这些情况似乎也只是白内障专家认为能够适当考虑全身应用抗生素，且临床中这些患者也不是都在应用。白内障术前规范的用药流程和操作流程都是非常重要的，全身应用抗生素已经逐渐淡出白内障手术治疗过程。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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