激光治疗甲银屑病的研究进展

银屑病是一种慢性皮肤疾病，给患者带来严重精神心理折磨。皮损是银屑病的主要特征，在银屑病患者的一生中，甲损害发生率大约在80%～90%，10%～50%的银屑病患者伴有甲的损害。然而，部分银屑病可能只有甲的损害，而无皮疹。研究显示，银屑病甲损害严重度与银屑病的病程长短密切相关，也与银屑病的严重程度有关。但大约40%的轻度银屑病患者也伴有甲的损害。这种情况，男性患者比女性患者要普遍些。甲银屑病导致甲的美容外观严重受损，从而使患者生活质量严重下降，并对其日常生活造成一定的限制与影响。

激光治疗银屑病机制

银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，其表皮的异常增生与真皮内微血管过度增生及T淋巴细胞浸润密切相关。在斑块型银屑病的形成早期，真皮毛细血管增生，毛细血管袢明显延伸与弯曲，这些异常形成的血管在银屑病的发病中至少扮演着一个重要作用。有证据显示银屑病真皮中血管的形态学变化与表皮的增生直接相关。这种异常的血管成为淋巴细胞选择性迁移的通道，这在银屑病的发生发展中具有重要作用。而这种非正常的毛细血管可能成为治疗银屑病的靶点。

脉冲染料激光(pulseddyelaser，PDL)已广泛的用于鲜红斑痣等血管扩张性疾病的治疗。银屑病中增生的血管在其皮损的发生与临床特征的维持中伴有重要作用。研究报道银屑病皮损中异常增生血管通过选择性激光消融后，其斑块完全消退。免疫组化显示，PDL作用于真皮浅部血管，血管内皮细胞增生及内皮细胞明显减少，真皮乳头层CD4+及CD8+T淋巴细胞浸润显著减少。结论认为扩张的毛细血管可能成为活性T淋巴细胞进入皮肤的一个快速通道，并在维持银屑病斑块中具有重要的意义。PDL通过选择性作用于血管中的氧合血红蛋白，血红蛋白吸收热量后凝固并将热传导至血管内皮细胞，使内皮细胞凝固坏死而最终达到封闭血管的目的。PDL就是通过这种选择性光热作用原理封闭银屑病增生异常的毛细血管网，从而治疗银屑病皮损。

甲银屑病的激光治疗

目前治疗银屑病的方法很多，但对银屑病甲的治疗仍没有一个明确认同的方法。银屑病甲的治疗仍具挑战性，尤其是在仅累及甲，而无皮肤损害时。外用药物穿透性差及甲生长较慢是其治疗困难的主要原因。且治疗时间长，并可能出现副作用。近年来，光动力治疗、脉冲染料激光及强脉冲光被用于治疗甲银屑病，并取得了一定的疗效。

2.1PDL治疗甲银屑病年，Oram等对5个轻中度斑块型银屑病伴严重甲银屑病患者予以PDL治疗。这5名患者在进行PDL治疗前8周甲损害未予以系统治疗或外用药物治疗，甲真菌检查亦为阴性。5名患者均存在甲母质损害与甲床损害。作者予以nmPDL(7mm光斑，1.5ms脉宽，延迟30ms冷却，能量密度8J/cm2～10J/cm2，光斑不重叠，多次扫描至甲母质及甲床出现轻微紫红色改变)治疗，每月1次，共3个月。结果显示银屑病甲损害得到明显改善，治疗前后甲床及甲母质损害NAPSI评分均明显降低，尤其是甲床损害方面改善明显，而点状凹陷改变不大。虽然此项研究显示了PDL治疗甲银屑病的有效性，但研究缺乏双盲对照，样本量也很小，存在一定的局限性。Treewittayapoom等采取左右对照研究方法观察PDL治疗20例甲银屑病患者的疗效，评估两种不同脉宽(脉宽6ms，能量密度9J/cm2及脉宽0.45ms，能量密度6J/cm2，全部用7mm光斑)对甲银屑病的疗效，发现第1次治疗后1个月，平均整体NAPSI评分及甲母质损害NAPSI评分就明显下降，两种不同脉宽间差异无统计学意义，而甲床损害NAPSI评分改善缓慢，在第1次治疗后3个月才观察到变化。6个月后，两种脉宽PDL治疗后NAPSI评分均显著下降，两组间无显著差异。研究还提示PDL治疗甲银屑病的最好收效时间为治疗后第3～4个月，4个月后再继续治疗不会再有明显改善。15个月后随访，50%的患者仍显示良好的维持效果，无复发;35%患者改善待续了3～6个月后复发，15%患者无效果。研究表明不同脉宽PDL治疗轻中度甲银屑病均有疗效，但对重度损害者是否有效还需进一步研究，另外此项研究虽然为随机双盲对照研究，但缺乏安慰剂对照，仍具有一定的局限性。该研究结果与Oram等研究结果不相一致，他们认为甲床损害，尤其是甲剥离和甲下过度角化对PDL反应最好，原因可能是激光作用的点不同，这项研究PDL作用于甲弧影和近端甲皱襞，而Y.Oram作用于甲床与近端甲甲皱襞。年Goldust等采用与Tree-wittayapoom等一样的方法及参数评估了PDL对40例甲银屑病患者的临床疗效。治疗后6个月整体NAPSI评分、甲母质NAPSI评分及甲床NAPSI评分均得到了显著下降。结论认为两种脉宽PDL治疗甲银屑病均有明显的临床疗效，与Treewittayapoom等的结论相一致。Fernández-Guarino等运用左右对照方法评价了PDL和光动力疗法(photody-namictherapy，PDT)治疗14例甲银屑病患者疗效。一只手指甲表面予以MAL(甲基氨基酮戊酸)封包3h后，两手均予以nmPDL(7mm光斑，6ms脉宽，9J/cm2能量密度，延迟1.5ms，冷却40ms，重复3次于甲母质)治疗，每月1次，共6个月。结果显示，两种方法对甲床及甲母质损害有同等疗效，因此MAL对甲银屑病的改善无任何作用。年，HuangYC等采用了左右手对照方法，运用PDL联合0.1%他扎罗汀治疗甲银屑病，每月1次，共6个月。结果显示，联合治疗后NAPSI评分比单用他扎罗汀明显下降，医生总体评价显示75%患者在第6个月时有明显改善，患者总体评价与对照组相比有显著改善。AhmedAI-Mutairi等报道了激光治疗1例甲银屑患者的疗效。作者采用nmPDL治疗，参数为脉宽1.5ms，光斑7mm，能量密度8.0～10.0J/cm2，并予以光斑重叠治疗，每月1次，共3次。治疗前及治疗后1个月进行NAPSI评分，结果显示NAPSI评分显著降低，甲床及甲母质损害均得到了明显改善。其研究结果与Y.Oram和M.Fernández-Guarino的研究结果相一致。

准分子激光(XeCl2excimerlaser)是一种发射nm的单色紫外线的高能量激光仪器，其优于传统UV仪器，它能集中于皮损，减少累积剂量与诱导皮损更快的清除。年，Taibjee等研究表明，准分子激光与PDL对斑块型银屑病均有显著疗效，两者均可使银屑病皮损得到长期缓解。年7月，NawafAl-Mutairi等进行了准分子激光与PDL对比研究治疗甲银屑病。采用左右手对照方法研究了42例甲银屑病患者只甲损害。左手予以PDL治疗(nm，脉宽1.5ms，光斑7mm，能量密度8.0～10.0J/cm2，30ms冷喷及30ms延迟)，每月1次，至甲损害清除，最多3个月。右手予以准分子激光治疗，以2倍最小红斑量(minimalerythemadose，MED)开始治疗，2周1次，每次递增mJ，直至甲损害清除，最多12周(24次)。治疗最高量达mJ/cm2。治疗后第4，8，12及24周进行NAPSI评分。准分子激光组在治疗后第3个月，平均NAPSI评分从基线29.8下降到11.8，而第24周时平均NAPSI为16.3。PDL组治疗后3个月平均NAPSI从基线29.5下降到3.7，到第24周时为3.2。

两组差异有显著意义。PDL治疗组在第12周时有81%指甲达到NAPSI-50，55%指甲达到NAPSI-75;而准分子激光组在治疗后第12周仅38%指甲达到NAPSI-50，无指甲达到NAPSI-75。治疗过程中改善最显著的是甲床过度角化及甲分离，甲点状凹陷无明显改善，油滴状改变与甲下线状出血有中度改善。治疗中准分子激光组出现5例甲皱襞的色素沉着及1例甲深棕褐色变;PDL组仅有1例发生色素沉着和2例短暂的瘀点瘀斑。结论认为，与准分子激光相比PDL治疗甲银屑病有更好的疗效，且不良反应很小。

2.2强脉冲光治疗甲银屑病强脉冲光(intensepulsedlight，IPL)不是激光，而是一段连续的光谱，但其治疗银屑病的机制与PDL治疗机制相似，都是通过选择性光热作用，最终使血管发生凝固，阻断真皮乳头层异常增生的血管对银屑病皮损的“滋养性作用”而发挥治疗作用。研究表明，nm到nm波长激光很难穿透甲板，而～1nm宽带波长的IPL能有效的通过甲板到达甲床。年，TawfikAA等［28］首次采用IPL治疗20例甲银屑病患者。IPL波段为～1nm，采用nm滤光片，治疗头光斑面积2.5cm×4.5cm(11.25cm2)，脉冲时间25ms，能量密度25J/cm2。每次重复2遍，治疗头紧贴病甲，并覆盖近端甲皱襞及侧甲皱襞。甲周用塑料片遮盖，保护外周正常皮肤，使光只作用于指(趾)甲。每月2次，最多6个月。治疗期间外用防晒霜。治疗前、治疗后1、6及12个月NAPSI评分。结果，所有患者平均接受了8.63±3.6次的IPL治疗，甲母质损害的治疗次数比甲床损害的治疗次数要多。甲下过度角化较早的出现治疗效果(第2次治疗后)，点状凹陷较为顽固。甲下线状出血及甲板的剥脱在6次治疗后出现治疗效果。其中一位10岁患者趾甲治疗后，趾甲周的银屑病皮损也得到了明显改善。甲床NAPSI评分改善71.2%，而甲母质NAPSI改善32.2%。整体NAPSI评分改善82.4%。治疗结束后6个月，3例患者复发，出现指甲点状凹陷及甲板的片状剥脱。结论认为，IPL是一种有前景的、有效的治疗甲银屑病的方法。其使用安全、方便，能使甲损害得到较长时间的缓解。

小结

甲银屑病作为一种单独性疾病或银屑病的一种表现，与银屑病的严重程度密切相关目前越来越受到患者及临床医生的重视，因为它实实在在的影响了患者的生活质量，给患者带来了精神上的折磨，影响着他们就业、婚姻与家庭。然而，对于甲银屑病，目前还没有一种较为非常理想、安全的治疗手段，外用药物及系统用药有一定的疗效，但不理想且不良反应明显，复发率高。PDL及IPL等激光治疗作为一种新的治疗方法，近年来研究比较多，并取得显著的疗效，其可望成为治疗甲银屑病的一种安全、有效的手段。但目前的研究样本量较少大部分为个案报道，缺乏大样本的随机、双盲及安慰剂对照研究。激光作为一种有前景的治疗手段，其治疗的有效性，持久性及安全性仍需要进一步的研究及探讨。

来源：中国皮肤性病学杂志

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