从肠计议基于罗马新标再谈功能
“便秘”是一种不能用言语形容的痛，作为一种自然而然的生理活动，却变成了一种无形的心理负担，折磨着数以千计的人群。本期，就让Frank基于罗马Ⅳ新标，再来谈谈功能性便秘（Functionalconstipation，FC）。关于便秘Constipation，记住5个“C”，搞定便秘，很简单。
Course过程——排便是一门流畅的“艺术”
排便的过程基本可以总结为2个“乐章”，产生便意的“前奏”和排便动作的“高潮”。
前奏——产生便意
回忆一下自己想要排便的过程，肠子里有一股冲破菊花的力量，让你直奔厕所。这一股神奇的力量，称之结肠混合运动和集团运动。这一股运动的高潮，发生在乙状结肠，特指结肠向乙状结肠移动的高幅传输性收缩，正是它将粪便推进到直肠。当直肠充盈时，直肠壁受压力刺激并超过阈值时引起便意。这种冲动沿着盆神经和腹下神经传至到腰骶部神经脊髓的排便中枢再上传至丘脑达大脑皮层，产生便意。
高潮——一气呵成的排便动作
直肠扩张后，可引起肛门内括约肌反射性舒张，使粪便进一步向下移动并与肛管上部的感受器接触。如果排便时间合适，冲动进一步使直肠肌收缩，并舒张肛门外括约肌和盆底耻骨直肠肌，促进排便。耻骨直肠肌松弛，促使肛门直肠角增宽（正常60～度，增加到度），形成无阻力肛门通道，促进排便。
什么叫做“养成良好的排便习惯”？
（1）正确识别排便的信号，不要抑制便意！——人体对发送排便信号是很傲娇的，前面所述的“结肠向乙状结肠移动的高幅传输性收缩”，正常人一天只有2次左右，一般发生在晨间起床后的体位改变后及进餐后，请抓住黄金时机，不要错过。
（2）打开你的肛门直肠角（肛直角），学会排便！——排便的最后一关，就是耻骨直肠肌放松，肛直角打开。而如今家庭越来越普及的坐便器，无形地为打开肛直角上了枷锁。所以，强烈推荐蹲位排便，它是最符合人体排便的排便模式。而面对坐便器的广泛使用，请踮起你的小板凳，让他帮你打开肛直角，尽情享受菊花口的畅通无阻。
Concept/Criteriaupdates概念及诊断标准更新——再读罗马Ⅳ
罗马Ⅲ和罗马Ⅳ针对FC的定义如下图。最大的亮点在于，罗马Ⅳ提出：FC不再是一个独立的疾病，应将FC和肠易激综合征便秘型（IBS-C）作为一种疾病谱的两个部分。在FC患者中，同样可以存在腹痛和（或）腹胀症状，但这些不是主要的症状，不符合IBS-C的诊断标准。
关于FC的诊断标准，罗马Ⅲ和罗马Ⅳ基本相同，但是，罗马Ⅳ特别提出阿片引起的便秘（OIC）需要单独进行诊断，因为临床上难以区分阿片的副作用和其他原因的便秘。但临床医生要注意FC和阿片引起的便秘二者可重叠。
Classification分类——FC的分类
关于FC的分类，基本可以分为四大类，具体见下图。
（1）慢传输型：这类病人的主诉往往是缺乏便意，隔很长一段日子排便一次，短则3-5天，长则半到一个月，排出的便便干硬，排便费力。造成这一现象的原因往往是结肠动力不足，肠神经元和神经递质异常，Cajal间质细胞减少，肠胶质细胞减少及氯离子通道功能障碍。
（2）排便障碍型（旧称出口梗阻型）：这类病人的主诉往往是，大便就在肛门口，可怎么用力，便便就是掉不出来。造成这一现象的原因往往是腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌失协调，直肠推进不足或感觉功能下降。
（3）正常传输型：此为中国慢性便秘指南新增的一型，特指IBS-C类的患者，此类患者往往存在明显的腹痛，符合IBS-C的诊断标准，伴有明显排便焦虑等精神心理问题。
（4）混合型：兼具结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据。
ClinicalEvaluation临床评估——罗马Ⅳ提出诊断五步曲
STEP1clinicalhistory临床病史
（1）详细询问关于便秘的病史：症状持续时间、排便频率、相关症状（例如腹痛、腹胀或腹部膨胀等）；粪便的性状、粪便粗细和排便费力的程度；
（2）准确识别报警症状：特指非人为的体重减轻（3个月内10%），（经证实）非痔疮或肛裂引起的粪便带血，发热，需建议病人行结肠镜检查，排除肠道占位。
（3）结直肠癌家族史（或家族性息肉）
（4）症状长时间存在、保守治疗效果不佳，常提示结直肠的功能紊乱。相反，新出现的便秘症状提示可能存在器质性病变。
STEP2physicalexamination体格检查
（1）一般体格检查：应排除主要的中枢神经系统障碍，尤其是脊髓病变；
（2）腹部专科检查：要明确有无腹部膨胀、结肠可触到的硬结粪便、炎症或肿瘤形成的肿块；
（3）直肠检查：直肠检查的目的一在评估是否有粪便嵌顿、狭窄和直肠肿块的存在；二是评估耻骨直肠肌和（或）肛门括约肌的收缩情况。
STEP3minimallaboratorytests尽量少的实验室检查
在美好的社会主义国家，还是应该相对全面，但不过分。特别要勿忘肿瘤标志物及甲状腺功能的检测。如有临床提有怀疑甲状腺功能减低或表现为高钙血症的疾病时，需要检测促甲状腺激素（TSH）和血清钙水平。
STEP4colonoscopyorothertests结肠镜检查或其他检查
一旦存在询问病史中出现报警症状，在体检检查及实验室检查中怀疑恶性疾病的，均应积极行结肠镜检查，排除肠道占位。
STEP5specifictests特殊检查，特指评估肠道动力、肛门直肠功能检测
（1）结肠传输试验——评估患者结肠动力
方法：嘱病人口服不同形态的不透X线标志胶囊，分别于24小时、48小时、72小时（必要时）摄腹部平片计算排出率。正常情况下72小时排出率应大于90%。
结果判读：若停留结肠时间72小时，则提示肠传输减慢，考虑慢传输型；若均聚集在直肠，则提示出口梗阻，考虑排便障碍型。
（2）肛门直肠测压——评估排便障碍的原因
方法：将一个压力感受器放入肛门内，嘱患者模拟排便过程，检测期间的压力变化。
结果判读：了解患者排便障碍的原因是什么，是排便时盆底肌收缩不良？直肠压力上升不足？缺乏肛门直肠抑制反射？直肠感觉阈值改变？还是其他。
肛门直肠测压的结果大致分为四种类型：type1——直肠推进力充分但肛门括约肌矛盾性收缩；type2——直肠推进力不足伴肛门括约肌矛盾性收缩；type3——直肠推进力充分但肛门括约肌痉挛；type4——直肠推进力不足伴肛门括约肌痉挛。
（3）球囊逼出试验——评估排便障碍的原因
方法：相较于直肠测压更简单、易行，即直接计算球囊逼出的时间。
结果判读：它反映肛门直肠对球囊的排出能力，健康人在60s内排出球囊。但结果正常并不能完全排除盆底肌不协调收缩。
（4）排粪造影——动态观察肛门直肠功能，解剖学变化
方法：望肛门内打入钡剂，动态观察排便过程。
结果判读：还记得前面提及的肛直角吗？部分患者存在肛门直肠功能问题导致肛直角无法正常打开，引起排便障碍。
现在新兴兴起的磁共振法，具有分辨率高，软组织对比和多平面成像，提供全面的盆底结构及功能信息，无辐射，安全性好等优点，正在逐渐替代X线排粪造影。
Counterplan治疗计划——罗马Ⅳ提出的治疗对策
1.调整生活方式
（1）合理膳食结构：增加纤维素（20-30g/日）和水分（1.5-2.0L/日）的摄入。之所以要增加纤维素的摄入，是因为纤维素不能被肠道吸收，会促进肠道的蠕动。那么20-30g/日的纤维素是什么概念呢？世界粮农组织要求膳食纤维每日摄入量最低警戒线27克，这相当于每天要吃：白菜4公斤/黄瓜5公斤/面粉5公斤/香蕉2.5公斤。大部分现代人的纤维素摄入是严重不足的。
（2）适度运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益。运动可刺激胃肠运动、促进排便。
（3）好的排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。同时，尽量蹲位排便，打开你的肛直角，坐位排便时请踮起你的小板凳。
2.药物治疗
（1）传统泻剂的经验性治疗
经过生活方式的调整，往往很多功能性便秘患者无法取得较好的效果，需要暂时使用泻剂辅助治疗。临床上主流的传统泻剂主要分为三大类：容积性泻剂，渗透性泻剂及刺激性泻剂。
①容积性泻剂：代表药物——小麦纤维素颗粒。相当于人为地增加粗纤维的摄入，滞留粪便中的水分，增加含水量和粪便体积，主要用于轻度便秘，服药时应补充足够的液体。但是，对于其作用相对有限，只能增加排便频率，对其他方面的改善并不是非常显著。指南对其的推荐级别也并不是非常高。
②渗透性泻剂：代表药物——聚乙二醇散，乳果糖。这两个药是指南强烈推荐的药物，也是迄今为止被认为相对最安全的导泻剂，聚乙二醇的推荐级别略高于乳果糖。它们通过在肠内形成高渗状态，吸收水分，增加体积，刺激蠕动。可用于轻中度便秘患者。这两种药物可能出现剂量依赖的绞痛和腹痛。
③刺激性泻剂：代表药物——蒽醌类中药，酚酞片等。这里需要为各位便秘患者纠正的误区就是，市面上很多所谓的通便药和减肥药，其实都是加入了蒽醌类中药，它们主要作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌。短期按需服用是安全有效的，但是，长期使用刺激性泻药可能导致不可逆的肠神经损害，长期服用蒽醌类泻剂会致结肠黑变病，其与结肠肿瘤关系存争议。因此，切勿长期应用刺激性泻剂，指南对这类药物的推荐级别也是比较低的。
（2）灌肠药和栓剂的局部治疗
代表药物——开塞露。局部用药主要通过润滑并刺激肠壁，软化粪便，适用于粪便干结、嵌塞患者临时使用，同样不易长期应用。合并痔者可用复方角菜酸酯制剂。
（3）新型泻剂打开新世界大门
①促分泌剂（氯离子通道激活剂）是新时代的宠儿
利那洛肽：它是美国FDA批准用于治疗IBS-C的新药，目前已经投放中国市场，属于环磷酸鸟苷（cGMP）调节肽家族的一员。可激活肠道黏膜表面的鸟苷酸环化酶C（GC-C）受体，使肠上皮细胞中cGMP水平上升，从而激活cGMP依赖的蛋白激酶，经过一系列信号分子的磷酸化过程，开放氯离子通道，调节氯化物和水迁移至结肠。
鲁比前列酮：它同样也是美国FDA批准用于治疗IBS-C的新药，它可以选择性激活肠上皮细胞的2型氯离子通道，提高肠液分泌，软化粪便，促进排便。
②昙花一现的5-HT4受体激动剂
替加色罗曾经因为心血管不良事件于年退出美国市场。新增普鲁卡必利，在欧洲已经被批准用于轻泻剂治疗不佳的慢性便秘患者。其可改善慢性便秘的症状，包括排便频率、粪便的性状和排便费力。但其安全性仍有待考察。
③胆汁酸调节剂
罗马Ⅳ特意新增一个药物——Elobixiba，它是一种胆汁酸调节剂，可通过抑制回肠胆汁酸转运体，从而增加胆汁酸抵达近肠端，促进结肠分泌和转运。
3.精神心理治疗
对于精神心理障碍、睡眠障碍的患者可合并心理指导和认知治疗，使患者充分认识到良好的心理状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性。可在精神科医生指导下，适当使用抗焦虑抗忧郁药物。
4.生物反馈治疗
是一种新兴兴起的治疗模式，是松弛疗法与生物反馈技术的结合，广泛应用于功能性的结直肠病中。通过看、听、说，建立合理的生物反馈，提高大脑神经支配的结肠活动，协调排便时腹肌、盆底肌及肛门括约肌的运动。特别适用于盆底肌功能障碍所致的便秘（I级推荐，A级证据）。慢传输型便秘不是反指证，有条件者可试用，混合型便秘可优先选择，治疗无效时加用泻剂。
5.特殊人群便秘的治疗原则
（1）老年人：老年人便秘的原因大多是缺乏运动、服用某些引起便秘的药物。通便药首选容积性泻药和渗透性泻药，对于严重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药。
（2）妊娠妇女：可增加膳食纤维、多饮水和适当运动是主要治疗措施。容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇安全性好，可选用。比沙可啶尚少见致畸的报道，但会引起肠痉挛。应避免使用蒽醌类泻药和蓖麻油。
（3）儿童：要重视基础治疗，包括合理的家庭教育、合理饮食、排便习惯训练。容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇被证明有效，且耐受性良好。粪便嵌顿者，可选用丙三醇制剂或温氯化钠溶液灌肠。
（4）糖尿病患者：便秘是糖尿病患者常见的消化道症状。糖尿病便秘少有特异性的治疗措施。可尝试使用容积性、渗透性、刺激性泻药。乳果糖制剂虽然口感很甜，但是不被肠道吸收，糖尿病患者是可以使用的。
（5）终末期患者：便秘的原因大多是使用阿片类药物，而罗马Ⅳ特别提出阿片引起的便秘（OIC）需要单独进行诊断，可见其特殊性。预防性使用泻药对这类患者极为重要。推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药。外周阿片受体拮抗剂甲基纳曲酮和促分泌鲁比前列酮对阿片类药物引起的便秘有效。
至此，Frank已经为大家解读完功能性便秘的所有内容。关于功能性便秘（FC），记住5个C：排便是一种流畅的Course（过程），罗马Ⅳ新标重新定义了FC的Concept/Criteria（概念和诊断标准），要仔细对便秘进行Classification（分类），根据分类做出合理的Clinicalevaluation（临床评估），对症进行分级诊疗，制定Counterplan（治疗计划）。
