怪病多瘀10组适应症9组指征10
血府逐瘀汤
01
处方来源及组成
血府逐瘀汤出自《医林改错》，乃原书作者王清任（公元～年）的自拟方。王氏通过临床实践，从“气为血帅”“血随气行”的生理关系，进一步认识了气与血相互间的病理意义，强调“治病之要诀，在明白气血”，并总结了60种气虚证和50种血瘀证，倡立补气活血、通窍活血逐瘀之法，为中医活血化瘀的治疗开拓了新的境界。
血府逐瘀汤的适应范围非常广泛，能治胸中血府血瘀引起的一切病症。唐容川著《血证论》亦予载录，誉为治血瘀的活套方，且盛赞韵诀中“血化下行不作痨”的见解卓越。
血瘀逐瘀汤由当归三钱、生地三钱、桃仁四钱、红花三钱、枳壳二钱、赤芍二钱、柴胡一钱、甘草一钱五分、川芎一钱五分、桔梗一钱五分、牛膝三钱组成，水煎服。
方中当归、川芎养血活血，桃仁、红花通瘀祛瘀，生地、赤芍清热凉营，柴胡、枳壳理气宽胸，再以甘草和中缓急，桔梗引诸药上行，牛膝导积瘀下泄。全方配伍恰当，行气以活血，化瘀不伤正，深得气血同治，升降并调，寒温相适，虚实兼顾之旨。
适应证
02
王清任曾说：“惟血府之血瘀而不活，最难分别”，他认真观察，摸索经验，提出了血府逐瘀汤的主症。
（1）头疼胸痛血府逐瘀汤对部分头痛、胸痛颇有捷效。王清任说：“查患头痛者，无表证，无里证，无气虚，痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”又“有忽然胸痛，前方（指木金散、瓜蒌薤白白酒汤、小陷胸汤等）皆不应，用此方一付，痛立止。”
（2）身外凉，心里热每晚内热兼皮肤热一时：王清任说：“身外凉，心里热，故名灯笼病，因有瘀血。认为虚热，愈补愈瘀，认为实火，愈凉愈凝。三两付血活热退。”又：“每晚内热兼皮肤热一时，此方一付可愈，重者两付。”
（3）胸不任物，胸任重物及食自胸右下胸不任物，谓夜寐需袒露胸部，布覆则不能入睡。胸任重物，谓卧时胸部必须重压，否则难以安眠。食自胸右下，似谓吞咽有梗死不顺之感。这些症状一般出于患者主诉，检查则往往无阳性体征。有的医家认为属神经官能症。情志之病，易致气滞血瘀，故投血府逐瘀汤能获改善。
（4）肝气病，无故爱生气显系络脉瘀滞，肝胃不和所致。因是血府有瘀，治宜逐瘀为先。王清任说：“不可以气治，此方即效。”
（5）饮水即呛王清任说：“会厌血凝，不能盖严气门，故饮水渗入即呛。”且指出“用此方极效”。
（6）呃逆、干呕呃逆、干呕属胃失和降之象。责之胸中血府瘀滞，气机升降乖常。当兼见刺痛逆满等症。王清任说：“一见呃逆，速用此方”，“无他症，惟干呕血瘀之症，用此方化血而呕立止。”近人曾用本方合左金丸，治愈二例顽固性呃逆，一剂知，二剂已，极为灵验。
（7）瞀闷、急躁瞀闷指心中闷乱，多思多疑，王清任说：“即小事不能开展”。急躁指平日性情温和，有病则急躁异常。为肝郁不达，血府积瘀无疑。
（8）心跳心慌心跳心慌应是心悸怔忡之重症，《素问·痹论篇》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓……”鼓者动悸也。“心下鼓”由于脉络痹阻不通，心神失养。王清任说：“用归脾（丸）、（朱砂）安神（丸）等方不效”，必须逐血府之瘀。
（9）夜不安，夜睡梦多，不眠，小儿夜啼夜不安，夜睡梦多，不眠，小儿夜啼，均以晚间不获安寐为主要临床表现，昼属阳，夜属阴，血亦属阴，因此，瘀血证候多昼轻夜甚或入暮而作。“回春曰，日轻夜重瘀血也”（《证治摘要》）。
（10）天亮出汗天亮出汗，盖因血府血瘀，夜间发热，至清晨睡醒，瘀热逼液外泄使然。王清任说：“醒后出汗，名曰自汗；因出汗醒，名曰盗汗。盗散人之气血，此是千古不易之定论，竞有用补气固表，滋阴降火服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗盗汗。”唐容川认为“瘀血在肌肉则翕翕发热，自汗盗汗。……血府逐瘀汤加醋炒大黄，亦可治之也。”
血府逐瘀汤的主症归纳为上述十类，是王清任应用血府逐瘀汤的经验总结。
医案选录
03
这里选择应用血府逐瘀汤的验案10例，藉资举隅。
（1）神经性头痛
病例：刘某，男，15岁。
病史：头前额部阵发疼痛1年余，近4月来，常在用脑过度或情绪紧张时加剧，兼有泛恶，被迫休学，诊断为神经性头痛。
辨证：头痛频作，前额尤甚，痛点固定不移，伴泛恶，脉沉涩，舌质红，边尖紫暗，苔薄白。证属瘀阻脉络，清阳失展。
治法：消瘀升清。
处方：血府逐瘀汤（份量均照原方，下同）加葛根9g、白芷3g、杭菊花9g。
疗效：服药25剂，头痛痊愈而复学，随访6年稳定。
（2）脑震荡后遗症
病例：李某，男，35岁。
病史：数年前被铁棒撞击头部，自此常感头痛头晕，记忆力减退。
辨证：头晕疼痛，其痛呈针扎样。脉细弦，舌苔薄黄，质暗红。证属脑海震动，瘀血留著。
治法：散瘀达络。
处方：血府逐瘀汤。
疗效：服药30剂，症情逐步好转。恢复工作。
（3）低热
病例：周某，女，36岁。
病史：低热已历数年，经检查排除结核、风湿、尿道感染、肝脏疾患。
辨证：低热缠绵，消瘦神萎，口干，自觉腹满，脉弦紧，舌青，苔薄腻，证属瘀滞腠理，营卫不和。
治法：祛瘀和营。
处方：血府逐瘀汤。
疗效：服药30剂，热退症安。
（4）胸中夜热
病例：陈某，男，40岁。
病史：10天来，夜间入睡后，每因胸中烦热而惊醒。不覆被亦烦热难受。扪肌肤则不热，体温正常。服三溴合剂、谷维素等均无效。
辨证：胸中夜热，肌肤反凉，脉细数，舌苔薄，质红。证属血府血瘀，瘀热内灼。
治法：行瘀泄热。
处方：血府逐瘀汤。
疗效：服药3剂，烦热消除，续进2剂巩固。随访10个月未复发。
（5）非化脓性肋软骨炎
病例：田某，女，55岁。
病史：左胸疼痛5天，检查胸骨左旁第三肋软骨隆起，呈非化脓性肿胀，压痛明显。摄片诊断为非化脓性肋软骨炎。
辨证：左肋部肿痛，脉数，舌苔黄腻。证属痰瘀夹热，络气凝滞。
治法：攻瘀退肿。
处方：血府逐瘀汤，外敷回阳玉龙膏。
疗效：服药20剂，肋软骨肿胀疼痛俱瘳。
（6）冠心病
病例：王某，男，51岁。
病史：近年来时感胸闷气窒，心绞痛反复发作，内科确诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。
辨证：胸闷疼痛，脉沉细，时有结象，舌淡紫，苔薄，证属心气不足，胸阳痹阻，气滞血瘀，脉道不畅，不通则痛。
治法：化瘀理气。
处方：血府逐瘀汤加生香附9g、广郁金9g、水炙远志3g。
疗效：服药7剂，心绞痛缓解，结脉亦消失。
（7）精神分裂症
病例：李某，女，45岁。
病史：患者因家庭纠纷引起精神分裂症，经多种镇静药治疗无效。
辨证：形体消瘦，喜怒无常，举止失度，胡言乱语，白昼两目羞明不能睁视，晚间烦躁不眠，爱席地而坐，站立时不能自持，脉弦紧，舌紫，苔黄腻。证属气郁化火，瘀热蒙蔽心神。
治法：破瘀宣窍。
处方：血府逐瘀汤加鲜菖蒲9g、磁硃丸9g（另吞）。
疗效：服药15剂后，神志渐清，而能入睡，脉弦紧，舌紫，苔腻已化，续方月余痊愈。
（8）癫痫
病例：王某，男，16岁。
病史：跳跃倾跌，头部受震，引起癫痫，发作时神志不清，两目上视，四肢抽搐，每次约5分钟逐渐苏醒。
辨证：面色少华，形体羸弱，癫痫，一月数发，脉濡滑，舌苔薄黄。证属瘀浊交阻，风阳上扰。
治法：通瘀定痫。
处方：血府逐瘀汤加生铁落15g（包）、鲜菖蒲6g。
疗效：服药25剂后，癫痫已平，续进益气健脾之剂调理。
（9）色素性紫癜性皮炎
病例：董某，男，55岁。
病史：患者右足背出现针头大之红色皮疹，呈小片状，轻度瘙痒。1个月后，左足背亦见同样损害，并发展到双小腿，曾应用抗过敏药及止痒药，均无效验。
辨证：右小腿伸侧有10处1～2cm直径之皮损区，边界清楚，表面呈轻度苔藓样变，中央与边缘散发紫癜及黄褐色色素沉着。左小腿亦有6处同样损害，脉弦，舌质暗红，苔净。证属阴虚血燥，络损瘀凝。
治法：凉瘀益阴。
处方：血府逐瘀汤。
疗效：服药20剂，紫癜及瘙痒轻减，续进20剂，皮损消退，仅留色素沉着。
（10）子宫功能性出血
病例：仲某，女，42岁。
病史：月经过多，色紫有块，久治不愈，妇科拟诊“子宫功能性出血”。
辨证：经行血涌，其色深紫，瘀块杂下，腹痛，烦躁，脉弦紧，舌紫红，苔薄。证属瘀热相搏，冲任受烁。
治法：逐瘀清经。
处方：血府逐瘀汤倍用生地。
疗效：服药60剂后，经水得调，症情尽释。
04
血府逐瘀汤的证治体会
血府逐瘀汤在王清任拟订诸方中用途最广，专治胸中血府血瘀之症，方效卓著。盖胸中内应肺、心，且包括胃之上口。肺主气，心主血，阳明又是多气多血之乡。肺、心与胃的病变，自易影响气血运行而致瘀。分析血府逐瘀汤的主症，或涉肺、心，如胸痛、心里热，心跳心慌，或涉阳明胃腑，如呃逆干呕。由于气血循经周流，其病理反应并不受胸中之症的局限，尚可表现为发热、头痛等疾患。临床上，对气滞、血瘀造成的某些疑难杂病，往往能收到意外的疗效，无数验案，雄辩地证明了血府逐瘀汤的价值及活血化瘀的治法意义。
但是血府逐瘀汤以逐瘀为前提，因此，如何判别有无“瘀血”，是正确使用血府逐瘀汤的关键。这方面必须结合中医辨瘀的依据，进行诊断。
（1）疼痛
疼痛是血瘀的依据之一。特点为：①病程较长：《临证指南医案》邵新甫按：“初病在经，久痛入络……凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹。”故久痛多有留瘀。②部位固定：所谓“疼痛在血分者，其痛不移”，如冠心病之胸前痛，阑尾炎之右下腹疼痛，结节性血管炎之结节疼痛。③疼痛拒按：接触抚摩更加明显。如血管炎结节之触痛，肝炎之压痛，阑尾炎之麦氏点反跳痛。④疼痛性质：呈胀痛，绞痛，或针刺样痛。⑤痛处常有块状物：如结节性血管炎之结节，肝炎疼痛之肝肿大等。
（2）肌肤甲错
皮肤粗糙，肥厚，发硬，鳞屑增多，每与血瘀相关。
（3）午后潮热或持续发热
王清任说：“午后潮热，至晚尤甚，乃瘀血也。”唐容川说：“瘀血在腠理，则营卫不和，发热恶寒。”
（4）口干咽燥，漱水不欲饮
瘀证可见燥渴，但欲漱水不欲咽。
（5）色素沉着
气滞血瘀，则肌肤失养，故色素沉着。《灵枢·经脉》：“血不流则髦色不泽，故其面黑如漆柴者。”如肝硬化之颜面苍黑，妇女月经紊乱引起之棕褐斑，硬皮病之皮肤晦暗。
（6）精神异常
如烦躁，失眠，喜忘，忧郁，癫狂等。《伤寒论》：“其人喜忘者，必有蓄血也。”王清任说：“癫狂一症，哭笑不休，骂詈歌唱……乃气血瘀滞。”
（7）出血
无论新鲜的出血或陈旧的出血，都属血瘀。如肝硬化之红纹赤缕（蜘蛛痣），红斑狼疮之红点红斑、血尿、结节、紫癜，溃疡病出血之黑便，异位妊娠之阴道出血。
（8）舌质青紫蓝黑或见瘀斑
是血瘀较可靠的外候。《诸病源候论》：“夫有瘀血者……唇萎舌青。”或见青紫、蓝黑的瘀斑、瘀点、条纹。如慢性肝病、冠心病、紫癜、肿瘤等，紫舌均占较高比例。
（9）脉象迟涩或弦
《四诊抉微》：“迟涩血病”。《读医随笔》：“凡瘀血初起，脉多见弦。”
上述辨瘀的依据，不必全备，但具一二，再与血府逐瘀汤的主症互参，即可作为确诊胸中血府血瘀及符合血府逐瘀汤证的指征。
值得注意的是血不自瘀，瘀之产生，有寒邪稽迟而形成者，有热伤脉络或煎熬血液而形成者，有风湿痹阻而形成者，有气滞不畅而形成者，有气虚无力运血而形成者，有跌仆损伤而形成者。在采取活血化瘀法的同时，决不应忽视原发病因，还需配以散寒、清热、祛风、化湿、涤痰、行气、补气、理伤等法，才能提高活血化瘀的效率，否则活而不行，化而又滞，徒劳无益。
结束语
05
血府逐瘀汤是活血化瘀的著名方剂，临床行之有效，经得起实践的检验。近年来，国内医疗单位，采用本方治神经性头痛、偏头痛、脑震荡后遗症的头痛头晕、小儿跌仆碰伤头部引起的发热及手术后低热的验案，屡见不鲜。
文献亦曾报道，血府逐瘀汤治疗14例肋软骨炎；38例胸部挫伤等瘀滞引起的疼痛，一般在10～15天痊愈；48例冠心病心绞痛，用本方加减获得不同程度好转，多数病例于1周内生效。并发现瘀血患者，经血府逐瘀汤治疗后，纤维蛋白溶解酶系统活性都有所提高，恢复和接近健康人水平。
实验研究还证实血府逐瘀汤具有促血小板解聚以及复活肝脏清除能力与增强网状内皮细胞系统功能的作用。
据《素问·脉要精微论篇》“脉者，血之府也”的说法，不少医家认为血脉贯穿全身，因此，大凡血脉瘀滞的病变，均属血府逐瘀汤的适应证。从而被广泛引用于内、外、妇、儿、皮肤、耳鼻喉科等多种疾患，取得了较满意的疗效。如急性弥漫性血管内凝血症、慢性布鲁菌病、颅脑外伤、三叉神经痛、乳房纤维瘤、慢性肝炎、神经官能症、过敏性紫癜、输卵管不通畅之不孕症等，大大地扩充了血府逐瘀汤的治疗范围。
随着临床应用的不断发展，活血化瘀研究的日益深化，血府逐瘀汤的机制将获得更好的阐明，为发扬中医药学做出新的贡献。
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本文内容选自《国医大师张镜人》，王松坡主编，中国医药科技出版社出版。由“杏林墨香”订阅号独家发布。更多精彩，敬请期待。
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