慢性便秘药物治疗的合理选择
作者：华中科技大学同医院刘诗
中华内科杂志,,54(07):-.DOI:10./cma.j.issn.-..07.
慢性便秘是一种常见的消化系统病症，严重影响了人们的生活质量。慢性便秘的治疗包括饮食及体育锻炼等一般治疗、药物治疗、生物反馈治疗和手术治疗等，其中用于慢性便秘治疗的药物很多，正确合理选择药物对治疗慢性便秘非常重要。
一、慢性便秘治疗药物的分类
1．泻药
(1)容积性泻药(膨松剂)：
此类药物在肠道不被吸收，在肠腔内吸收水分后，增加粪便量，使干硬的粪便变得松软易于排出。主要用于轻度便秘患者的治疗，常用药物有欧车前、聚卡波非钙、麦麸等[1]，服药时应补充足够的液体。该类药经济、安全，但是摄入过多会发生胃肠胀气。(2)渗透性泻药：
此类药物具有高渗透特征，口服后在肠内形成高渗状态吸收水分，同时阻止肠道吸收水分，致使肠内容物容积增加，促进肠蠕动，引起排便。主要用于轻、中度便秘患者的治疗，常用药物包括聚乙二醇、不被吸收的糖类(如乳果糖)和盐类泻药(如硫酸镁)[2]。聚乙二醇口服后不引起肠道净离子的吸收或丢失，不良反应少[2]。乳果糖在结肠可被分解为乳酸和醋酸，有利于促进生理性细菌的生长[3]。过量应用盐类泻药可引起电解质紊乱，对老年人和肾功能减退者应慎用。(3)刺激性泻药：
此类药物主要通过刺激结肠黏膜中的感觉神经末梢，增强结肠动力，并刺激肠道分泌，从而促进排便，其作用强而迅速，可引起腹痛。常用药物包括比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物等[2,4]。短期服用比沙可啶是安全有效的[5]。动物试验发现长期使用刺激性泻药可能引起不可逆的肠神经损害[6]，长期使用蒽醌类泻药可引起结肠黑变病，后者与肿瘤的关系尚存争议。因此，建议短期、间断使用刺激性泻药[7]。(4)润滑性泻药：
此类药物具有软化粪便、润滑肠壁的作用而使粪便易排出，主要有液体石蜡、甘油、多库酯钠及其他植物油等。但其口感差、作用弱，长期服用则可能影响脂溶性维生素及钙、磷的吸收及引起肛周油脂渗漏等不良反应。妊娠、月经期、腹痛、恶心呕吐者禁用。
2．促动力药：
促动力药作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质，拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对慢传输型便秘有较好的疗效[2]。普芦卡必利是苯并呋喃类甲酰胺类化合物的衍生物，能高选择性激动5–.羟色胺(5–.HT)4受体，有促进肠道动力的作用。最近多项研究表明，普芦卡必利在完全自发性排便、总体便秘相关症状以及便秘相关的生活质量等方面，其疗效均显著优于安慰剂组，且安全性和耐受性良好[8]，主要的不良反应是腹泻、腹痛、恶心和头痛，但多数持续时间短暂。另外，对老年人的研究均未发现普芦卡必利有潜在的心血管副反应[9]。3．促分泌药：
鲁比前列酮是一种双环脂肪酸，可选择性活化肠道上皮细胞顶膜的2型氯离子通道(CIC–.2)，促进肠上皮细胞的氯离子分泌而提高肠液分泌缓解便秘症状，且不改变血浆中钠和钾的浓度。研究表明，鲁比前列酮能够增加自发性排便次数，改善粪便性状，减轻便秘症状的严重程度[10]。其不良反应主要有恶心、头痛等。利那洛肽为14个氨基酸组成的多肽，可激活肠上皮细胞管腔表面的鸟苷酸环化酶C受体，并启动一系列反应，促进氯化物和碳酸氢盐的分泌并加速肠道蠕动。多项临床试验表明利那洛肽可促进结肠传输，改善便秘的各项症状，且不良反应少[11]。4．灌肠药和栓剂：
甘油制剂，如开塞露，通过肛内给药，润滑并刺激肠壁，软化大便，使其易于排出。因其局部用药，无全身作用，主要适用于大便硬结及粪便嵌塞患者临时使用，尤其是老年患者。灌肠也是治疗便秘的一种方法，可与其他药物合用，且十分安全，主要适用于有严重动力问题的老年便秘患者。
二、慢性便秘治疗药物的选择
选用治疗便秘的药物时应考虑循证医学证据、安全性、药物依赖性以及价效比。首先，可根据慢性便秘患者病情的严重程度进行合理选择[12]。对轻、中度便秘患者，除强调生活方式调整外，可选用容积性泻药或渗透性泻药，必要时联合用药；对重度便秘患者，可选用或联合应用新型促动力药、促分泌药，如渗透性泻药联合普芦卡必利治疗。部分顽固性便秘患者需要多学科会诊，以确定合理的个体化治疗方案。其次，依据慢性便秘分型和临床特点进行选择[12]。慢传输型便秘患者临床症状主要表现为大便次数减少，缺乏便意和排便费力，可选用容积性泻药、渗透性泻药和促动力药，症状重者可联合用药；排便障碍型便秘患者临床症状主要表现为排便费力、粪便干结、排便不尽等，生物反馈治疗是此类型便秘患者的主要措施，也可适当选用容积性泻药、渗透性泻药；便秘型肠易激综合征患者常伴睡眠障碍、焦虑抑郁情绪，要重视精神心理治疗，同时可选用渗透性泻药。对老年患者，通便药可以首选容积性泻药和渗透性泻药；对严重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药；对有粪便嵌塞的老年患者，可应用局部灌肠药。对便秘孕妇可选用容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇。参考文献
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