内镜报告与学习体会6月1日
第
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周
-石河子大医院尚国臣医师-
内镜报告学习体会
内镜所见：
肠道准备欠佳，肠腔内较多黄色浑浊粪水。循腔进镜至距肛门缘78cm升结肠可见一溃疡型肿物，累及肠腔全周，溃疡底深且覆以白苔及秽苔，溃疡堤不规则隆起，肿物质脆，触之易出血，活检6块，距肛门缘70cm肝区可见一隆起型球形肿物，直径约3.0cm，表面细结节感，有充血糜烂，覆以污物及秽苔，肿物质脆触之易出血，活检6块；距肛门缘60cm、56cm、55cm分别可见一直径约3-4mm息肉，NBI观察呈NICEI型，于结肠60cm处活检一块，钳净；结肠距肛门缘20cm-27cm可见散在约10枚大小不等的亚蒂无蒂息肉，直径大小约3-4mm，未处理。余所见结肠黏膜光滑、完整，轻度弥漫黑色素沉着。直肠黏膜未见明显异常。
内镜诊断：
1、结肠癌可能（距肛门缘78cm、70cm）病理回报后就诊
2、结肠多发息肉，病理回报后随诊，酌情内镜下切除
3、结肠黏膜黑变病（轻度），建议调整通便药物。
心得体会：
随着大肠癌发病率的增加及电子结肠镜的普及，同时性多原发大肠癌(synchronouscolorectalcarcinoma，SCRC)日渐增多，其发病率占大肠癌的0.4%～13%。多发癌灶极易发生漏诊及给外科治疗带来困难。
SCRC的外科治疗原则与单发大肠癌一致，强调切除足够的肠段和清扫区域淋巴结。SCRC外科处理的困难之处在于近2/3的多发癌灶分布于不同肠段而难于行标准根治术，以及不同肠段切除后重建带来的结直肠解剖或功能的改变。
SCRC术前、术中应全面评估患者的肿瘤位置、间距、诸癌灶的分期、手术耐受力等。
选择术式以根治为主，兼顾肠道重建后的功能为原则。多发癌灶分布于同一外科肠段，或不在同一肠段但癌灶间距较近时仍可行标准根治术。
多发癌灶分布于不同外科肠段:应根据多癌灶的分布、间距，综合考虑手术的根治度、安全性、肠道功能、患者耐受力等情况，再决定行分段切除、次全结肠切除+分段切除根治、扩大切除根治术或全结肠切除术。
此外，由于消化道多原发癌的确切病因不清，对SCRC患者术后应定期复查结肠镜，既可发现遗漏和再发的癌灶，又能同时处理息肉、腺瘤等癌前病变，以消除同时/异时性多发癌之罹患。
内镜所见：
白光内镜示：距瘘口约50cm横结肠可见一大小约2.0cm×1.3cm黏膜下隆起，表面黏膜光滑、发黄触之软。
超声内镜示：病变处肠壁内可见一中等强回声占位，后方回声均匀衰减，病变边界尚清，最大横径约20.7mm，病变主要位于肠壁的黏膜下层。
内镜诊断：
横结肠黏膜下肿物，脂肪瘤可能，定期随诊
心得体会：
结肠脂肪瘤为大肠良性肿瘤性疾病，临床中相对少见，其发病原因尚未获得明确判定，临床医师多认为该病主要与脂肪代谢异常、肠营养不良、肠性脂质营养不良以及炎症干扰存在一定程度的关联。
发病早期缺乏显著的临床症状与体征，伴随疾病进展脂肪瘤体积增大后会逐渐表现出各项症状，其中以腹痛腹泻等排便异常表现为主，巨大脂肪瘤（直径＞3.0cm）压迫可导致部分病患出现肠套叠、肠坏死与穿孔症状。
结肠脂肪瘤患者由于其病变部位与肿瘤生长的差异，主要可分为四种类型：腔内型、壁间型、肠外型与混合型。其中主要以腔内型即黏膜下肿瘤类型最为常见，约90%以上的结肠脂肪瘤患者为该类型。病理切片过程中可见肿瘤组织呈现分叶状，表现为淡黄色，且与常规脂肪组织相同，存在油腻感。
镜下肿块具有明显的脂肪细胞表现，并未发生组织异常变化。但在实际诊断过程中需要着重与脂肪肉瘤、脂肪增生症等疾病进行鉴别。该疾病的恶化概率较低，治疗以手术为主。近年来随着内镜技术的发展，直径＜2.0cm带蒂者可行内镜下切除术；但随着肿瘤体积的增大内镜下切除的风险加大，故目前对于直径＞3.0cm的巨大脂肪瘤仍以外科切除治疗为主。
第
4
周
-医院高峰医师-
内镜报告学习体会
内镜所见:
循腔进镜，进镜至距肛门约为11cm直肠全周可见一不规则隆起性肿物，肿物基底宽无活动性，肿物表面黏膜粗糙、糜烂，肿物质脆触之易出血(活检6块)，肿物处肠腔偏心性狭窄，内镜不能通过，狭窄以上情况不清。余直肠黏膜充血、粗糙，未见明显肿物及溃疡等。外痔。
内镜诊断：
1、直肠癌(性质待病理，下界距肛门缘约为11cm)。
2、病变合并不全梗阻，建议对症治疗，必要时可考虑行内镜下肠道支架植入。
心得体会：
今天在门诊检查中发现一例直肠癌的患者，分享一下，直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。
直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病。
我国直肠癌发病年龄中位数在45岁左右。青年人发病率有升高的趋势。直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。
目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。早期直肠癌多数无症状，到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。
肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。
检查上主要有
1.直肠指检，直肠指检是诊断直肠癌的必要检查步骤。约80%的直肠癌患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬、凹凸不平肿块；晚期可触及肠腔狭窄，肿块固定。指套见含粪的污浊脓血。
2.直肠镜检，直肠指检后应再作直肠镜检查，可以观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查。
3.钡剂灌肠、纤维结肠镜检，现在不列为常规检查。
4.盆腔磁共振检查（MRI）和CT了解肿瘤的部位，以及与周围邻近结构的关系，有助于术前临床准确的分期。
5.胸部CT或胸部X线检查
了解肺部、胸膜、纵隔淋巴结等有无转移。
有以上检查直肠癌的诊断相对就比较容易
直肠癌的治疗需要以外科手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。
（一）手术治疗
分根治性和姑息性两种。
1.根治性手术
（1）经腹会阴联合切除（Miles手术）适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高。
（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术也称直肠癌前侧切除术（Dixon手术），适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。
（3）保留肛括约肌的直肠癌切除术适用于距肛缘7～11cm的早期直肠癌。如癌肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经肛门外翻吻合，经腹游离-经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。
2.姑息性手术
如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（Hartma手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。
（二）放射治疗
放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌，术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。
（三）化学治疗
直肠癌术后病理分期为Ⅱ期和Ⅲ期的患者，建议术后化疗，总化疗时间为半年。
（四）转移和复发病人的治疗
1.局部复发的治疗
如果局部复发病灶范围局限，且无其他部位的复发、转移时，可予手术探查，争取切除。既往未行盆腔放疗的患者，盆腔内复发病灶采用放射治疗，可暂缓解疼痛症状。
2.肝转移的治疗
近年来不少研究证实直肠癌肝转移的手术切除效果不是原来想象的那样悲观。直肠癌患者发生肝转移，不论是与原发灶同时存在，还是原发灶切除后才发生的，若肝转移灶能被彻底切除，则可提高生存率。凡属单个转移灶，可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者，可先全身化疗，使肿瘤缩小到能手术切除的时候再行切除，可达到同样的效果。对部分患者而言，即使强烈化疗也不能使肝转移瘤缩小至能手术切除的程度，则行姑息性化疗。
无手术切除机会的患者，采用全身化疗。如果有转移部位导致的疼痛、出血梗阻等，则可采用相应的姑息治疗措施，如放疗、止疼药、造瘘术等。
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为35cm，交界线上方可见放射状糜烂灶。贲门松弛，黏膜未见明显异常，翻转位可见疝囊。
胃底未见明显异常。距门齿约42cm胃体前壁、45cm胃体大弯侧可见一枚扁平息肉，直径约0.3-0.4cm。胃窦部黏膜充血、水肿、略粗糙，幽门充血、水肿。十二指肠球腔变形，球部至球降交界可见散在糜烂灶，覆少量白苔，球腔轻度狭窄，内镜可顺利通过，所见十二指肠乳头开口及十二指肠降段未见明显异常。
内镜诊断：
1、食管裂孔疝，反流性食管炎，建议治疗并治疗后复查
2、胃体息肉，建议定期复查
3、十二指肠炎，建议追随
心得体会：
食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最常见，达90%以上，属于消化内科疾病。
食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。裂孔疝和反流性食管炎可同时也可分别存在。本病可发生于任何年龄，但症状的出现随年龄增长而增多。
本病在一般人群普查中发病率为0．52%，而在有可疑食管裂孔疝症状者的常规胃肠X线钡餐检查中，食管裂孔滑疝的检出率为11．8%。近年来在X线检查时采用特殊体位加压法，其检出率可达80%。
因本病多无症状或症状轻微，故难以得出其确切的发病率。本病女性多于男性，为1.5～3：1。食管裂孔疝的原因可能是食管发育不全的先天原因，长期腹腔压力增高的后天因素，如妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。
手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝，创伤性裂孔疝。主要表现为胃食管反流症状，表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀，嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。
平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。
由于本病相对少见，且无特异性症状和体征，诊断较困难。对于有胃食管反流症状，年龄较大，肥胖，且症状与体位明显相关的可疑患者应予以重视，确诊需要借助一些器械检查。
预防长期增高腹腔压力的因素，如腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等，可减少食管裂孔疝的发生。
第
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周
-广东医院马卫娥医师-
内镜报告学习体会
内镜所见:
距门齿约为18-21cm食管近全周肿胀，肿胀局部黏膜充血、粗糙、糜烂，肿胀处食管舒张欠佳，观察不满意，常规内镜通过困难但尚可通过，余食管黏膜粗糙。食管胃交界线距门齿约39cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦部黏膜充血，略粗糙，局部可见散在糜烂灶(于后壁活检1块)，幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
内镜诊断:
1、食管局部肿胀，表面黏膜充血、粗糙，糜烂(距门齿约为18-21cm)，警惕局灶残留，病变位置较高且肿胀处食管舒张欠佳，观察不满意，建议无痛内镜检查，必要时活检。
2、慢性浅表性胃炎伴糜烂，以胃窦为著。
心得体会:
该患者是食管癌放化疗后4个月。检查时患者胃内较多黏液，且反应比较大，频繁干呕，带教老师反复耐心安抚，指引患者如何调整呼吸，冲洗干净黏液，然后仔细观察每一个部位，多角度拍摄照片。
体会是操作过程中手法非常重要，检查时尽量取得患者的配合，最大程度减少甚至避免漏诊、误诊。
内镜所见:
食管未见异常，食管胃交界线距门齿约37cm，贲门局部黏膜粗糙，呈颗粒样改变，胃底体交界至胃体小弯侧、胃角黏膜充血，呈颗粒样改变，以距门齿约45-48cm胃体中部为著。胃窦部黏膜充血水肿，粗糙且可见散在糜烂灶，幽门充血水肿，所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
内镜诊断:
慢性萎缩性胃炎，以胃底体交界至胃体、胃角、胃窦为著(性质待病理)
贲门局部黏膜粗糙(性质待病理)
心得体会:
胃镜检查是慢性萎缩性胃炎最直观的方法，对其诊断具有一定的应用价值。其中大部分患者与感染HP有关，阳性率为64.79%，据有关资料显示，慢性萎缩性胃炎的患者伴有肠上皮化生的占38.98%，伴不典型增生者占13.56%。结论是:确诊慢性萎缩性胃炎最好的方法是胃镜检查+病理诊断+HP检测。
