结直肠息肉综述
结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈逐渐升高趋势。结直肠息肉尤其是腺瘤性息肉是结直肠癌的癌前病变，早期发现并切除结直肠息肉是防治结直肠癌的关键。近年来随着肠镜检查越来越普及，结直肠息肉发病率及检出率也越来越高。提高结直肠息肉的诊治水平，对减少结直肠癌的发生具重要临床意义。本文结合最近几年国内外的最新研究进展，将结直肠息肉发病的相关危险因素、防治策略等人们所关心的问题作一下阐述。
一、什么是结直肠息肉？
息肉是指结肠黏膜向肠腔内侧突出生长的一种赘生物，在没有确定病理性质前通称为息肉。大肠息肉一般指息肉来源于肠粘膜上皮的局限性隆起，可以单发或多发，也可形成息肉病。
二、什么是肠息肉病？
在肠道广泛出现数目多于颗的息肉，并具有其特殊的临床表现，称为息肉病，一般是由遗传因素导致的。如1、家族性腺瘤性息肉病：青春发育期出现，癌变倾向性很大；2、肠息肉病合并多发性骨瘤（Gardner综合征）：与遗传有关，癌变倾向明显，常见于30～40岁；3、色素沉着息肉综合征（PeutzJeghers综合征）：肠息肉合并口腔黏膜、口唇、口周及双手指掌黑色素沉着，是错构瘤息肉。
三、结直肠息肉如何组织学分类？
结直肠息肉按其病理类型分为肿瘤性和非肿瘤性两大类，其中肿瘤性息肉包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛腺瘤及锯齿状腺瘤。腺瘤性息肉是公认的癌前病变，尤其是绒毛状腺瘤，癌变率最高，绒毛状成分越多，癌变可能性越大。
非肿瘤性息肉包括炎性息肉、增生性息肉、淋巴性息肉、脂肪瘤息肉、错构瘤息肉等。炎性息肉往往由溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫病、肠阿米巴等慢性炎症刺激所形成。
四、结直肠息肉有何临床表现？
结直肠息肉多无明显临床表现，因症状无特异性，所以体检时结肠镜下发现多见。有些患者可能有肠道刺激症状：表现为腹泻或排便次数增多、黏液脓血便等；也可能出现大便带血；也可能表现为肠梗阻及肠套叠；直肠息肉往往可表现为间歇性便血、肛门可复性肿块、便频、里急后重及便不尽感等症状。
五、结直肠息肉发病相关危险因素由哪些？
结直肠息肉虽是肠道良性肿瘤，但却易发生恶变，是结直肠癌的癌前病变，根据Morson的腺瘤-癌的假说，目前认为结直肠息肉是形成结直肠癌的主要病因，有研究显示在中国有1.4%~20.4%的结直肠息肉患者会发生恶变。
结直肠息肉的相关危险因素比较复杂，大体上与以下因素有关：
1结直肠息肉与遗传因素有关：
如家族性腺瘤性息肉病是一种遗传性疾病；有学者研究了在美国生活的不同种族人群，发现管状腺瘤及腺癌在西班牙裔及东亚裔常见，锯齿状腺瘤在日本裔及犹太裔常见，而增生性息肉在葡萄牙裔及日本裔常见。
2结直肠息肉与年龄和性别与有关：
有研究发现男性及年龄的增长都会增加结肠息肉发生。
有学者认为年龄65岁是进展期腺瘤(直径1cm或伴有管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合型腺瘤及重度异型)的独立危险因素。
结肠息肉与性别也有一定关系，除了锯齿状腺瘤女性好发外，增生性息肉、管状腺瘤均为男性好发。有学者发现，雌激素可以降低结肠息肉的形成，处于绝经前女性结肠息肉发病率明显低于同一年龄阶段的男性。
3结肠息肉与吸烟、饮酒、饮食等生活方式有关：
长期吸烟、饮酒及食用红肉是结肠息肉发生的独立因素。
长期吸烟、饮酒者患腺瘤性息肉的风险增加，与锯齿状腺瘤的风险最为相关。
高脂饮食是大肠息肉发病的危险因素，而纤维素则具有保护作用。
研究表明红肉及加工肉中含有4种有害物质,分别为杂环胺类和多环芳烃类化合物；N-羟乙基神经氨酸；N-亚硝基化合物；血红素铁,这可能是红肉导致结直肠息肉发病和复发的原因。
4结肠息肉与肠道炎症有关：
肠道的慢性炎症可造成肠道黏膜的慢性损伤，黏膜屏障破坏也是引起结直肠腺瘤危险因素之一。
5结肠息肉与肠道微生态有关：
肠道微生态结构紊乱容易引发肠息肉。
针对肠道微生态变化的研究显示，在结直肠癌和癌前病变患者中，其肠道菌群结构发生明显的变化，双歧杆菌、乳杆菌数量减少，肠球菌、肠杆菌及酵母菌数量增加。
健康人肠道菌群结构与肿瘤及腺瘤患者差异也非常显著，腺瘤患者中梭杆菌属、劳特氏菌属、链球菌属等是主要的优势菌，而乳酸杆菌、拟杆菌属、粪球菌属明显降低。
最近研究表明，普拉梭菌是肠道益生菌中的优势菌群,产生的丁酸盐可以抑制Th17分化，从而直接导致IL-17的分泌减少，抗炎作用降低，而结肠腺瘤患者中普拉梭菌明显减少，这可能是结肠息肉发生的原因之一。
6结肠息肉与H.pylori感染及胃泌素有关：
研究发现，幽门螺旋杆菌(Helicobacterpylori,H.pylori)感染是结肠息肉发生的一个独立危险因素，特别是在进展期及多发的结肠腺瘤中明显，而与直肠腺瘤无关。
另有学者研究了例结肠息肉患者发现，息肉组中血清胃泌素-17明显高于对照组，认为血清胃泌素-17有望成为临床预测和筛查结肠息肉的一种方法。
7结肠息肉与胆道疾病有关：
针对胆囊切除与结肠息肉两者间有无相关性，目前国内外报道尚不统一。流行病学研究提示胆囊切除和大肠癌发生相关。动物实验也证实，胆囊切除术对小鼠大肠癌的发生有促进作用。有学者研究显示胆囊切除显著增加了腺瘤性息肉的发生。
8结肠息肉与便秘及结肠黑变病有关：
长期便秘患者以及滥用蒽醌类泻剂导致结肠黑变病(MC)的患者也是结直肠息肉的危险因素。
9结肠息肉与其他疾病。
不管吸烟与否，慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)与结肠腺瘤息肉的增加存在一种关联，因慢性炎症会引起结肠恶性肿瘤的发生。
有学者研究表明肥胖及代谢综合征是结肠腺瘤的危险因素。肥胖作为大肠癌的重要危险因素之一，与大肠息肉的发病也息息相关。
非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholicsteatohepatitis,NASH)属于肝脏代谢紊乱中的一种，一项研究结果示，增生性息肉在NASH组的患者明显多于对照组。
美国的大样本调查，从流行病学的角度证实了十二指肠腺瘤患者有增加各类型结肠肿瘤包括结肠息肉和腺瘤的风险。
至于胃息肉和肠息肉，两者是否具有相关性是有分歧的，但比较确定的是对于胃息肉患者开展肠镜筛查也是十分必要的。
六、结肠息肉的保护因素有哪些？
低剂量的阿司匹林对除了进展期腺瘤的其他腺瘤复发都有作用，并且环氧化酶-2抑制剂(cyclooxygenase-2inhibitors,COX-2)如塞来昔布对防止复发更有效，但停药后会加大复发风险，同时应注意此类药物的副作用。
有研究表明，每天饮用4～7杯绿茶(含有多酚mg)，将有可能减少结肠息肉的复发风险。
与安慰剂相比，每天补充mg钙，随访4年，腺瘤再发率显著降低，尤其对进展性腺瘤的作用明显，此外补充钙剂的同时应该补充维生素D有利于吸收。
经常运动可以通过免疫细胞及骨骼肌产生过量的活性氧，减少氧化应激从而降低结肠息肉复发的风险，并且运动可以通过促进肠蠕动来减少肠黏膜与致癌物质的接触，从而减少结肠肿瘤的发生。
谷物、蔬菜、水果等食物是结肠息肉的保护因素，其机制可能与纤维素吸收水分、增加粪便含水量和体积、促进排便，从而稀释肠腔内致癌物质浓度、缩短其与肠黏膜的接触时间有关。特别对于吸烟者而言，食用纤维素是十分必要的，可以抵消香烟烟雾的有害作用，降低结肠直肠肿瘤发生的风险。
研究表明叶酸干预可预防散发性结直肠腺瘤尤其是进展性腺瘤的发生。
此外，干果、糙米、豆类也是大肠息肉的保护性因素，在调整肉类饮食后，每周至少3次食用豆类及豆制品可降低33%的患病风险，每周1次食用糙米可降低40%。
综上所述（第五、第六）及根据中华医学会消化病学分会中国结直肠癌预防共识意见，对散发性结直肠腺瘤的一级预防，目前已确认的大肠息肉的危险因素有:年老、男性、肥胖等一般特征；吸烟、饮酒、高脂饮食（主要指红肉和加工肉类制品的摄入）等生活习惯；代谢综合征、肝胆疾病、胃十二指肠息肉、Hp感染、肠道微生态结构紊乱等疾病状态有一定的相关性。
保护性因素有:高膳食纤维、体育锻炼、阿司匹林及COX-2抑制剂、叶酸干预、维生素D的摄入等。其他饮食来源的抗氧化类维生素如维生素A、C和E预防结直肠腺瘤初发的作用尚需进一步大规模临床研究验证。
大肠息肉的风险因素众多，且诸因素之间产生相互作用，很难评估单一因素对大肠息肉的影响。结直肠腺瘤肠镜筛查可发现结直肠肿瘤的高危人群，降低结直肠癌的发病率。
七、肠息肉如何诊断？
对于有临床表现的患者，尤其是大便带血或大便潜血试验者应及时就诊。直肠息肉有时可以通过直肠指诊发现，最有效的方法是结肠镜检查，可明确诊断。
八、肠息肉如何治疗：
目前内镜下息肉切除术在临床上应用最为广泛。目前内镜下手术方式有冷热活检钳钳除术、高频电圈套息肉切除术、内镜氩离子凝固术(argonplasmacoagulation,APC)、内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)、注射法分片黏膜切除术(endoscopicpiecemealmucosalresection,EPMR)及近几年提出来的水下黏膜切除术(underwaterendoscopicmucosalresection,UEMR)。病变严重者需外科手术治疗。
九、治疗后复发
但一项荟萃分析显示，结肠息肉切除后1～5年的复发率分别为37%、47%、41%、48%、60%。结肠息肉的复发除了与上述危险因素有关外，还与结直肠息肉的特点及手术方式有关。有学者认为，息肉个数3个、直径10mm、绒毛状结构、高级别上皮内瘤变、无蒂是腺瘤复发的高危因素，以上条件符合度越高，复发的可能性就越大。
十、如何确定结直肠癌及癌前病变的初次筛查人群：
首先即对所有成年人进行风险评估，并将其按危险程度分为3组，分别为:一般风险人群、高风险人群和遗传性高风险人群。对于家族史不详者于40岁开始考虑进行结直肠癌筛查，而一般风险者则于50岁开始，筛查终止于75岁，因为对于高龄人群的筛查未见明显生存获益。国内多项结直肠癌筛查研究均选择50岁作为筛查的起始年龄。筛查的目标人群包括所有有便血、黑便、贫血、体重减轻结直肠癌报警症状的人群以及50~74岁的无结直肠癌报警症状人群
相关定义如下:
高风险人群:有以下任意一条者视为高风险人群:1大便潜血阳性;2一级亲属有结直肠癌病史;3以往有肠道腺瘤史;4本人有癌症史;5有大便习惯的改变;6符合以下任意2项者:慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑,有报警信号。
一般风险人群:无上述任意一条者。
十一、如何进行伺机性筛查？
对于伺机性筛查不易做年龄限制，不考虑性别差异，推荐规范化全结肠镜检查作为伺机性筛查精查手段。
对于无异常者筛查的间隔时间不应超过10年。
对于有一级亲属家族史者建议40岁开始筛查，以后每5年1次。
对于以往有肠道低风险腺瘤史者在治疗后5~10年内复查肠镜，高风险腺瘤史者在治疗后3年内复查肠镜，如果第一次复查未见异常以后可以延长随访时间间隔至5~10年。
对于结肠癌根治后的患者建议术后1年内复查肠镜,以后每2~3年复查肠镜。
对于直肠癌根治后患者前3年内每3~6个月复查一次肠镜，以后每2~3年复查一次肠镜。
对于有子宫内膜癌以及卵巢癌的患者建议自诊断之日起每5年1次肠镜检查。
对于炎症性肠病的病人在症状出现以后8~10年开始筛查。
相关定义如下:
(1)低风险腺瘤:指1次结肠镜检查发现1~2个管状腺瘤,直径均10mm;
(2)高风险腺瘤(advancedadenoma):指1次结肠镜检查发现3个及以上腺瘤,或其中有1个腺瘤直径在10mm或以上,或有1/3绒毛结构以上或高级别上皮内瘤变。
参考文献：
[1]房玉海.结肠息肉发病相关危险因素临床研究进展[J].中国处方药,,14(09):22-23.
[2]刘娜.结肠息肉切除术后复发及随访间隔的研究[D].青岛大学,.
[3]魏以召,常玉英.幽门螺杆菌与结肠息肉及结肠癌的相关性研究进展[J].现代医药卫生,,35(17):-.
[4]陈晓宇,杨志平.结肠息肉癌变相关因素的分析[J].吉林医药学院学报,,41(01):56-59.
[5]庄琳,杨晓玲,常江.结肠息肉切除后复发的相关因素研究[J].胃肠病学和肝病学杂志,,28(02):-+.
[6]叶倩云,刘凤斌.大肠息肉发病相关风险因素及方法学研究[J].中华中医药杂志,,33(03):1-.
[7]房静远,时永全,陈萦晅,李景南,盛剑秋.中国结直肠癌预防共识意见(年,上海)[J].胃肠病学,,21(11):-.
[8]胡林，王建新．幽门螺杆菌感染与结肠息肉相关性研究[J]．现代医药卫生，,33(24):-.
[5]刘梦诗，黄玉伟．胃泌素原在结直肠癌中的研究进展[J]．中国临床医学，,21(5):-.
[9]刘浏，贾柳萍，黄鹤，等．幽门螺杆菌感染和胃泌素与结直肠腺瘤性息肉的相关性研究[J]．胃肠病学和肝病学杂志，,27(2):-.
[10]徐茜，冯如，闾永健，等．血清胃泌素-17在结肠息肉患者中的表达及临床意义[J]．临床误诊误治，,30(7):85-88.
[11]徐丽，鲍红光．环氧化酶2及其选择性抑制剂与肿瘤演变的研究进展[J]．中华普通外科学文献，,6(2):-.
[12]李义帅，刘俊峰．选择性COX-2抑制剂塞来昔布抗肿瘤作用的研究进展[J]．食管外科，,3(3):-.
[13]陈莫耶，孙明军．幽门螺杆菌感染与消化系统肿瘤相关性研究进展[J]．临床军医杂志，,46(1):-.
[14]结肠息肉的病理特点与年龄、性别关系研究[J].章艳斐,楼善贤,翟晓利.中国中西医结合消化杂志.(12)
[15]梅婷.结肠环境与结肠息肉关系的研究[D].南昌大学,.
[16]中华医学会消化内镜学分会消化系早癌内镜诊断与治疗协作组;中华医学会消化病学分会消化道肿瘤协作组;中华医学会消化内镜学分会肠道学组;等.中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见(年11月·重庆)[J].中华内科杂志,,54(4):-.
[17]李鹏,王拥军,陈光勇,许昌芹.中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识[J].中国实用内科杂志,,35(03):-.
[18]黄任翔,李风,季大年,肖子理,周鋆,孙涛,项平,保志军.传统内镜下黏膜切除术、水下内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术治疗结直肠病变的疗效对比分析:一项回顾性病例对照研究[J].胃肠病学,,23(09):-.
